Heroinutdeling - hva nå

Av Knut T. Reinås

Publisert 2009-02-06

Helseminister Bjarne Håkon Hanssen har annonsert at han ønsker en debatt om forskrivning av heroin til langtkomne heroinavhengige. Han har varslet at han vil dra til Sveits for å studere det heroinprogrammet de har utviklet der. Han har gått langt i å antyde at han nærmer seg en konklusjon, og at han vil introdusere et forsøk med forskrivning av heroin i Norge.

Utenlandske forsøk

Spørsmålet om heroinforskrivning er svært komplisert. De forsøk som har vært gjort i utlandet har vært av varierende kvalitet, og har gått ut på å undersøke forhold som ikke har vært oppe i den norske debatten. Forsøkene i Nederland, var ikke en sammenligning mellom metadon og heroin, men mellom metadon på den ene siden og en kombinasjon av metadon og heroin på den andre. De som bare fikk metadon fikk langt lavere doser enn det som er vanlig i Norge. Resultatene herfra er dermed ikke automatisk overførbare til den norske situasjonen. Bl.a. ble de dårligst fungerende metadonklientene utelukket fra forsøket, fordi man ikke trodde de ville kunne overholde de grunnleggende kravene til oppmøte og forsøksdisiplin. Og det er jo nettopp disse klientene Bjarne Håkon Hanssen ønsker å komme i møte. I tillegg hadde man naturligvis frafall også i heroinprosjektet, og heroinbehandling ble oppsummert å være langt dyrere enn behandling med metadon. Berlingske Tidende melder at de dårligst fungerende pasientene også vil bli utelukket fra det danske heroinprosjektet.

Erfaringene fra Sveits

Forsøkene i Sveits er bl.a. blitt kritisert i en rapport fra WHO for ikke å sammenligne denne behandlingen med resultatene i medikamentfri behandling. Sveitserne selv innrømmer at programmet ikke har vært noen suksess når det gjelder å få folk inn på det ordinære arbeidsmarkedet. WHO har også anbefalt at Sveits skal foreta en kvalitetsutvikling av sine metadonprogrammer.

Ikke overraskende er oppslutningen om behandling høy blant pasientene, men allerede etter ett år er frafallet på ca. 30 prosent, og for perioden 1994-2000 så retensjonsandelen ut som nedenstående figur:

Kilde: Jürgen Rehm, ISGF 2007

Vel 60 prosent av de pasientene som forlot behandlingen, er gått over i annen vedlikeholdsbehandling (hovedsakelig metadon, 37 prosent) eller abstinensorientert behandling (22 prosent). Utskrivning av pasienter som følge av uteblivelse fra behandlingen, vegring mot aktiv deltakelse i programmet eller andre former for dårlig tilpasning til programmet skjedde for ca. 15 prosent av dem som ble utskrevet. De slutninger som kan trekkes av dette, er at mange av dem som er blitt trukket inn i heroinprogrammet, like så vel kunne ha gått inn i metadonbehandling uten å gå omveien om heroin. Og de som er gått inn i abstinensorientert behandling bør vel ha utsikter til å bli stoff-frie. Hvorfor disse skulle ha noe å gjøre i et heroinprogram, er vanskelig å se. En ser også at heroinprogrammet også må skrive ut mange på grunn av non-compliance, formodentlig de som heller ikke tilpasser seg andre behandlingsprogrammer, altså dem som programmet angivelig ble opprettet for.

Heroin lite egnet som substitusjonsmedikament

Heroin som substitusjonsmedikament er mindre egnet enn metadon/subutex/suboxone, de medikamenter som i dag brukes i legemiddelassistert rehabilitering i Norge, LAR. Dette fordi heroin har mye kortere forbrennings-/virketid enn de øvrige medikamentene. Dette innebærer at heroininntak må gjentas tre-fire ganger i døgnet for å holde abstinenssymptomene unna, mens metadon kun må inntas én gang om dagen, og Subutex/Suboxone kanskje annenhver dag. Med metadon/Subutex blir det dermed mulig for en pasient å delta i arbeid/utdanning eller annen rehabilitering, mens situasjonen for en ”heroinpasient” vil kretse rundt stoffinntaket. Man kan passivisere pasientene på den måten, men dersom hjelpeapparatet har som ambisjon å gjøre den opiatavhengige uavhengig og i størst mulig grad i stand til å greie seg selv, da er metadon/Subutex å foretrekke framfor heroin.

Heroin er ikke behandling

Det er enighet – i alle fall i Norge – om at substitusjonsmedikamenter ikke er behandling, men kan være en støtte ved å gjøre det lettere for pasienten å gjennomgå behandling. Når det påstås at noen, langtkomne metadonpasienter er mislykkede, må man også ta høyde for hvilke tilbud disse har fått - ved siden av metadon. Har de fått psykososial oppfølging? Har de fått hjelp med å skaffe bolig, arbeid, utdanning og aktivisering på dagtid? Har de fått hjelp til å komme inn i ikke-stoffbrukende nettverk. Har de metadonpasienter som trenger det, fått tilbud om døgnbehandling i institusjon? Her er det store forbedringspotensialer, forutsatt at stat og kommune er villige til å satse ressurser på det. Dette er naturligvis dyrt – det også, men kortvarige investeringer i opiatavhengige kan forebygge stadige utgifter i årevis. Man får av og til en følelse av at når politikere foreslår nye ”løsninger” , skyldes det en uvilje mot å gi seg inn på det langsommelige og kostnadskrevende arbeidet som skal til for å bygge opp en forsvarlig avhengighetsbehandling og et sammenhengende oppfølgingssystem i kommunene for dem som er avhengige av opiater eller andre rusgifter. Her har Bjarne Håkon Hanssen en utfordring.

Prioritering

Rundt 20 prosent av Oslos injiserende heroinavhengige er nå inne i LAR, og dette har redusert overdosedødeligheten, og ført til en nedgang i etterspørselen etter heroin. Men det er fortsatt mange opiatavhengige som står i kø for å få metadon eller andre LAR-preparater - i Oslo og i Norge for øvrig. I den grad ressursene er knappe, må disse konsentreres om å få køene vekk, og å gi LAR-pasientene et skikkelig oppfølgingstilbud. Forslaget om heroin er i den forbindelse et blindspor. Det er heroinet som i utgangspunktet har skapt problemene for disse menneskene. Av narkotikapolitiske hensyn er en normalisering av heroinbruk derfor heller ikke ønskelig.

LAR trenger et løft

Diskusjonen om heroinforskrivning undergraver tiltroen til eksisterende LAR-programmer i Norge, og disse kan trenge et forsvar i seg selv. Det vil kreve store ressurser å bringe disse opp på et forsvarlig nivå, slik dette ble skissert den gangen metadon ble introdusert i Norge, med bolig, nettverksoppfølging, opplæring og jobbtiltak. La ikke heroin bli det ”magiske” ordet som hindrer oss i å gi stoffavhengige den oppfølging de trenger.