Ny rapport om LAR:

Medikamentell behandling av opiatavhengighet

Publisert 2006-09-26

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har nå på oppdrag fra Sosial- og Helsedirektoratet lagt fram en ny kunnskapsoversikt om Legemiddelassistert rehabilitering – LAR.
Rapporten er basert på britiske kunnskapsoversikter over internasjonal forskningslitteratur, og suplert med nyere studier fra det siste året. Bakgrunnen er at det forberedes en ny nasjonal retningslinje for LAR. Hovedproblemstillingen for denne kunnskapsoppsummeringen var å vurdere effekter av henholdsvis metadon, buprenorfin og naltrekson.
Resultater:
Færre personer som ble behandlet med metadon, buprenorfin eller naltrekson brukte illegale opiater enn i kontrollgruppene. Disse effektene ble vurdert som pålitelige.
Det var også metodiske grunner til å stole på at metadonbehandling gjør at flere pasienter forblir i behandling (retensjon) sammenliknet med ingen medikamentell behandling eller behandling med buprenorfin.
For naltrekson var det ingen forskjell i retensjon mellom intervensjons- og kontrollgruppene.
Resultatene ga ikke solide holdepunkter for at medikamentell behandling reduserer dødelighet, at psykososiale tilleggstiltak eller høye metadondoser har noen effekt, eller at retensjonen er forskjellig i primær- og spesialisthelsetjenesten. Kunnskapsgrunnlaget for disse utfallene var imidlertid av moderat til lav kvalitet, så mer forskning er nødvendig før en endelig konklusjon kan trekkes.

Mange sekundære problemstillinger rundt LAR forble ubesvart på grunn av manglende forskning av god kvalitet, men det var klart at alle de tre medikamentene er effektive med hensyn til å redusere den illegale opiatbruken.

Metadon
Det mest benyttede legemiddelet i vedlikeholdsbehandling er metadon, som først ble tatt i bruk i USA på 1960-tallet. Metadon er et syntetisk opioid med lang virketid, og kan doseres en gang i døgnet. Pasienten vil da ikke
oppleve abstinenssymptomer eller sug etter opiater. Når pasienten er riktig innstilt på metadon, vil normal fungering være mulig, som deltakelse i arbeidsliv, omsorg for barn og bilkjøring.
 
Buprenorfin - Subutex
Liknende effekter oppnås ved bruk av buprenorfin, som er et nyere legemiddel. Buprenorfin skiller seg imidlertid fra metadon ved at det har en sterk binding til opiatreseptorene i hjernen, og blokkerer slik for effekten av
andre opiater. Videre oppnår man forlenget effekt ved økte buprenorfindoser, og overdosefaren er mindre enn for metadon.
 
Naltrekson
Opioidantagonisten naltrekson kan brukes i avholdsorientert behandling ved å forebygge tilbakefall hos pasienter som allerede er avvent fra opiater . Naltrekson blokkerer opioidreseptorene i opptil 72 timer. Når pasientene
slutter å ta legemiddelet, vil imidlertid opiater ha samme virkning som hos en opiatnaiv person (en person som aldri har brukt opioider). Så selv om fordelen med naltrekson er at det ikke er avhengighetsskapende, er
overdosefaren overhengende etter avsluttet behandling, og det er også vanskelig å oppnå etterlevelse hos pasientene.
Konklusjonene i rapporten, slik den presenteres av SH-dir, er blant annet:
  1. "Den medisinske siden av metadon vedlikeholdsbehandling, uten spesielle psykososiale tiltak, gir reduksjon i forbruk av illegale stoffer og reduksjon i kriminalitet, men har liten eller ingen effekt på sosiale og psykiske forhold.
  2. Erfaringer fra flere internasjonale forsøk viser at utvidet psykososial innsats gir bedre effekt enn standard innsats.
  3. Utvidete psykososiale tiltak er bedre egnet til å redusere sosial og psykisk belastning hos metadonbrukere enn standard tiltak .
  4. Psykoterapi som en del av den psykososiale innsatsen, er av størst betydning for pasienter med omfattende psykiske plager og lidelser. For pasienter med mindre psykiske plager har psykoterapi liten betydning for reduksjon i illegalt forbruk og kriminalitet.
 
Studier om rehabilitering til yrkesdeltaking viser følgende resultater:
  • Desto kortere tid pasienten har vært arbeidsløs, desto større sjanse for framtidig arbeidsdeltakelse.
  • Desto mer tidligere arbeidserfaring, desto bedre mulighet for arbeidsrehabilitering.
  • Desto høyere motivasjon for å komme seg ut i arbeid, desto bedre rehabilitering.
  • Desto større omfang av den rehabiliterende innsatsen, desto bedre rehabilitering.
  • Dess lenger tid med aktiv oppfølging, også etter at klienten er kommet i arbeid, desto bedre rehabilitering.
  • Ut fra en kost-nytte vurdering, synes det ikke å være effektivt å tilby omfattende rehabiliteringstiltak for klienter uten relevant arbeidserfaring og omfattende problemer i forhold til psykisk helse og sosial fungering. "
Kommentar: Det er spørsmål om man skal legge kost-nytte-vurderinger til grunn for rehabiliteringstiltak for rusgiftavhengige. Det åpner for en sortering av sannsynlig verdige og uverdige til å motta rehabiliteringsinnsats. Forhåpentligvis vil ikke de nye retningslinjene strekke det så langt, men det gjelder tydeligvis å være på vakt. Vi tolker det slik at Shdir her går ut over rapportens innhold.  Rapporten gjengir ingen konklusjoner på dette punktet, og peker på at :” I Norge har mange en vid tilnærming til medikamentell behandling av opiatavhengighet, hvor det ikke bare er et mål å behandle selve diagnosen, men samtidig eliminere all stoffbruk og oppnå en psykososial rehabilitering. Denne kunnskapsoppsummeringen kommer til kort når det gjelder å svare på de komplekse spørsmålene rundt hva som skal til av behandlingsinnsats og pasientegenskaper for å nå det utvidete målet. Internasjonal forskning har, som vi har sett her, primært vært opptatt av å måle effekt i form av opiatbruk og intervensjonens evne til å holde pasientene i behandling over tid. Disse utfallsmålene kan tenkes å være gode forutsetninger for psykososial rehabilitering, men direkte effektmål som for eksempel sysselsetting, boforhold, sosialt nettverk, bruk av ikke-opioide stoffer, psykiske problemer og kriminalitet, ble altså sjelden målt, og gir ikke grunnlag for konklusjoner ut fra det foreliggende kunnskapsgrunnlaget.” Her har altså Shdir strukket skinnfellen alt for langt.
 
Den norske kunnskapsoversikten kan du lese hos Sosial- og helsedirektoratet.
Sosial- og helsedirektoratets nettpresentasjon av rapporten kan du lese her:
 
 
De to britiske rapportene som den norske kunnskapsoversikten delvis bygger på, baserer seg på 31 systematiske oversikter og 51 nyere enkeltstudier.
Du kan lese disse rapportene hos  National Institute for Health and Clinical Excellence  og evalueringsrapporten om naltrekson  her 
Du kan lese en norsk kommentarer hos Rus og avhengighet