Nevrobiologi

Av Dr. Jon Johnsen, foredrag fra FMRs Fagdag november 2012

Publisert 2013-04-22

I ett av innleggene på FMRs fagdag om avhengighetsproblemer og psykisk sykdom, gikk dr. Jon Johnsen inn på resultatene av ny hjerne- og genforskning.

NORA WOLKOV

Foto: Colorbox

Den som står bak mye av denne forskningen er Nora Wolkov. Hun er amerikansk psykiater og nevroforsker som har interessert seg mye for spiseforstyrrelser, ADHD og ikke minst rusgiftproblemer. Det som kjennetegner henne som forsker er det at hun tar ny teknologi i bruk. Hun tar i bruk veldig rigorøs psykiatrisk diagnostikk, hun bruker billedtekniske undersøkelser, hun bruker genteknologi og nevrotekniske undersøkelser, og kombinerer disse metodene. Det hun og hennes medarbeider, Eric Nestler har vist, er at hvis du bruker en rusgift, og bruker den mer enn fire dager i uken, og er kontinuerlig påvirket gjennom noen døgn, for eksempel en rangel, så vil jo dopaminreseptorene i hjernen bli påvirket, og mye mer påvirket enn det som kunne oppnås gjennom naturlige belønnere.

Og når de blir påvirket av rusgiftene, så vil det dannes noen prosesser inne i cellene i hjernen. Og disse prosessene fører til at det dannes noen faktorer som kalles transfiksjonsfaktorer. De kan gå inn på DNA, våre gener, og så kan de lage nye proteiner som liksom er ment å fendre de akutte påvirkningene av hjernen mens vedkommende er på en rangel. Og så går rusgiften fort ut. Men disse genproduktene forblir inne i hjernencellen noen dager, og det er liksom bakfylla, eller nedturen fra kokain, som gjør at man ikke er helt seg selv de første dagene.

VARIGE ENDRINGER

Men så sier Wolkov at ruser du deg fire fem seks syv dager i uken og gjør det i fire uker eller mer, så blir eksponeringen så høygradig at da dannes det genprodukter inne i cellevannet. Og disse genproduktene går inn på DNA i cellekjernen og gir beskjed om å kutte ut produksjonen av visse eggehvitestoffer, for her er det et tonn kokain og alkohol, så her må vi ha noen nye genprodukter. Og disse nye genproduktene er for eksempel eggehvitemolekyler som går opp i reseptorene og på en måte fendrer reseptorene eller drar reseptorene inn i nevralen slik at de ikke er tilgjengelige for rusgifter lenger.

Dette er et veldig sinnrikt system. Og det som skjer er at disse transfiksjonsfaktorene som har veldig lang halveringstid, de forblir inne i sentralnervesystemets DNA-fabrikk og forsvinner ikke, og på den måten så blir hjernencellenes biologi og funksjon gradvis forandret. Og så kommer det en medisinsk, sosial, psykiatrisk krise, og så går pasienten av alkoholen. Men da kommer det en kraftig abstinensreaksjon. Og den innebærer en veldig stressreaksjon for hjernen, og denne stressreaksjonen i hjernen sender også beskjeder inn på DNA, og både rusgiften og abstinensen medfører stress, og da vil det abstinensrelaterte stresset i hjernen gi mange av de samme påvirkningene på DNA som rusgiftene, og så skrur dette seg enda mer til.

GLUTAMATSYSTEMET BLIR AKTIVISERT

Det som er det farlige, eller utfordringen, er at glutamatsystemet blir aktivert, og glutamat er systemet som vever nevronale nettverk. Og på den måten så blir kunnskapen om den rusingen du har gjort før videreført og gjort til en del av et fast reaksjonsmønster. Det som er viktig er at abstinensopplevelsene gir mange av de samme påvirkningene av DNA og nervecellene, og på den måten så vil reaksjonsmønsteret bare forsterkes og det glutaminerge systemet kommer inn og danner nevronale nettverk. Og på den måten så vil enhver rusgifteksponering og enhver abstinensreaksjon ligge som en informasjon i sentralnervesystemet.

VARIGE NEVRONALE ENDRINGER

Mange pasienter som kommer inn i poliklinisk avhengighetsbehandling har sterk tilknytning til den kjemiske rusen og ønsker egentlig ikke å gjøre noe med den. Og så går de på en smell igjen, denne gangen mens de er i behandling. Og så er de veldig skjelvende og sover dårlig og har en merkbar abstinensreaksjon. Og under den abstinensreaksjonen så har de sug etter rusgifter. Og så blir det i den polikliniske settingen stadig nye sprekker og det blir en fem-seks nye abstinensreaksjoner. Og så kommer den femtende abstinensreaksjonen og da går de i bakken i et epileptisk anfall. Og det er en abstinensepilepsi. Og så blir det kanskje ny drikking igjen og ny abstinens, og når de da åpner dolokket så hører de musikk og stemmer som snakker til dem. Og de ser edderkopper som setter seg på ryggen deres og som spiser kjøttbiter av dem. De er livredde og de har da slike lilleputthallusinasjoner som er typiske.

Så for hver gang så blir disse hallusinatoriske opplevelsene, de somatiske symptomene i abstinensen verre og verre, for de symptomene de har hatt under de forrige abstinensene lagres, og så legger de nye seg oppå, og så blir dette bare sterkere og sterkere i hjernen, det lagrer seg som et nevronalt nettverk. Og hvis dette får stå i mange år og pasienten så går ut av alkoholproblemet, så kan disse stemmene være kroniske, og da har du fått en alkoholindusert psykose. Men den er indusert av alkohol, det er ikke en schizofreni. Det er ikke en klassisk schizofreni, men den kan minne veldig mye om det, men den er alkoholindusert. Så disse cellulære, nevroadaptive prosessene, de er veldig sykdomsframkallende, hvis dette blir et kronisk inntak av rusgifter over lengre perioder.

 

ULIKE RESEPTORTYPER

På figur 5 ser man ulike reseptortyper. Reseptor A er en ionekanalreseptor, og på den reseptoren virker alkohol, benzodiazepiner, og i den reseptoren vil en del hallusinogener og ecstasy også utøve sin virkning, og det vil føre til umiddelbar påvirkning av nervecellen, og rusgifteffekter, som kommer kjemperaskt. Og disse effektene vil føre til forandringer av den intracellulære signalsubstansen i cellevannet og så dannes det en transkribsjonsfaktor som så går inn på DNA. Og DNA har jo et område som regulerer hvilke deler av genet som skal komme til uttrykk, og det kan da slutte å produsere noen eggehvitestoffer og kan starte produksjonen av nye, slik at dette ofte ender i nye proteiner, og det kan være nye bestanddeler i en sånn ionekanal. Det kan være nye intracellulære signalsubstanser, eller det kan være en forandring av noen av de andre reseptorene på figur 5.

De reseptorene vi ser der oppe, er også reseptorer som kan bidra til ruseffekter, men disse jobber mye tregere. Og her kan anabole steroider virke, her kan heroin virke, her kan nikotin virke. Og så er det mer langvarige forandringer, som også omdanner DNA og fører til produksjon av nye proteiner. Så når du da drar på en langtidsferie til Frankrike for å hvile ut, og drikker alkohol hver eneste dag, og tror at du virkelig har slappet av og vært på ferie, så lander du altså på din hjemlige flyplass med en litt annen hjerne enn da du dro. Og den hjernen vil være mye mer stresset, for da er det kommet en del nye genprodukter, og de genproduktene fører til at du ikke greier å komme deg gjennom taxfree uten å kjøpe mer. Og de genproduktene gjør at du ikke sover godt de første døgnene, og de genproduktene gjør at når du kommer tilbake på jobb, så husker du ikke koden på pc-en, bare sitter og svetter og er i elendig form og har bare lyst på et glass rødvin fra den kvoten du kjøpte i taxfree.

REDUSERE SKAMMEN

Slikt som dette forteller Johnsen pasientene. For det å få slik kunnskap fører psykologisk til at du reduserer skammen, for samtlige ser på seg selv som noen som har dummet seg ut offentlig. Og det ligger tjukt utenpå dem at de har drukket mye, det ser alle på jobben. Men det er ingen som sier det, for det er også veldig typisk i mange miljøer. Men det andre de får vite av Johnsen er at dette kan reverseres, men da må det være totalavhold i en periode. For hvis man drikker like mye videre, så vil dette skru seg enda mer til. Det virker på blodtrykket ditt, respirasjonsfrekvensen din, muskulaturen din er anspent, hjertet hamrer som bare det, amygdala er i krise. Og det kjennes. Du er skikkelig rystet. Og hvis amygdala blir utsatt for sterke påvirkninger, så er det ett av de områdene hvor fyringen også kan skje ved lavere, ny stimulering. Så det er noe vi kaller kindlingseffekter – og amygdala er veldig sårbar for sånne ting.

MILJØGIFTER

Det som også er litt skremmende er at mange miljøgifter også kan gjøre det samme med amygdala, gjøre den mer sårbar for å fyre. Og det er miljøgifter som brukes til å bekjempe sopp, bakterier, insekter og kjemikalier som finnes i emballasje og slike ting. Så vi mennesker er veldig sårbare. Men der får vi jo stoffer i mikrodoser, men det er også noen rusgifter vi inntar i 10 i minus 6. gram, LSD for eksempel. Det er på det nivået mange av miljøgiftene ligger. Så det er mye vi trenger å forske på.

PSYKOTERAPI

Det er et veldig viktig prinsipp i all form for psykoterapi at man skal aldri gi psykoterapi til en pasient som ikke er medisinsk eller psykiatrisk stabil. Og å bli stabil fra en ordentlig abstinensreaksjon tar 3-6 måneder. Og det som veldig ofte er problemet er at der nede i hjernen ligger det veldig mange vonde ting. Her kan det ligge traumer fra rusgiftmiljøet eller tidligere. Og så begynner terapeuten å snakke med pasienten og kanskje dra fram sånne ting. Men på en pasient som er hyperaktiv og har veldig dårlig kontroll fra prefrontal cortex kan terapi gi negative terapeutiske reaksjoner, hvor pasienten stormer ut av institusjonen og ruser seg. Man sier at medikamenter gir bivirkninger, og de registrerer vi.

Men registreres bivirkningene av det som foregår rundt på alle psykoterapirommene i Norge? Er pasientene ordentlig evaluert? Kjenner terapeuter til amygdala, kjenner terapeutene til at akkurat denne typen pasienter kan du ikke begynne å drive terapi overfor før det er en viss ny balanse i systemet? Og denne balansen er opprettet når pasienten har stabil søvnrytme, spiser, kler på seg, ikke ruser seg og kommer til terapeuten og smiler og ser på terapeuten og sier: «Det du sa i forrige time har jeg tenkt på». Da er tiden inne til å jobbe mer intensivt.

TILKNYTNING

Det du da har gjort i den første fasen er å gå inn og prøve å knytte pasienten til deg. Og føler pasienten seg knyttet til deg så vil terapien mye lettere virke. Johnsen har ofte medisin- og psykologstudenter med i samtaletimer, fordi han mener det er den beste måten man kan lære på. Johnsen nevner et eksempel: «Og så satt noen av dem og så på meg og en 17-åring, og han satt der og fiklet med mobiltelefonen, og han så opp på meg og jeg smilte tilbake, han satt kjempeurolig i stolen, og jeg sa : «Er du rastløs?», «Ja, jeg er litt rastløs», og så så han på meg og jeg smilte tilbake, og så var det liksom gått noen minutter - ja så hadde vi et slags samspill hvor blikkene våre møttes, og så sa han: «Nå gidder jeg ikke mer i dag, er det greit?». «Ja, det er greit, men her har du timekortet. Kom tilbake til ny time om ti dager». Og studentene syntes det var den mest elendige terapeut de noen gang hadde sett, som ikke tok i bruk noen psykodynamiske eller kognitive teknikker. Men Johnsen ville prøve å få en tilknytning med ham og ikke skremme ham vekk.

Dette var en pasient som tre måneder etterpå kom to ganger i uken og jobbet intenst, han var kjempetrygg på terapeuten, sier han. «Pasienten testet meg ut, for satt han sånn hjemme og skulle gjøre skolearbeid, så ble faren rasende. Og sånn hadde det vært gjennom hele oppveksten. Faren syntes han gjorde det for dårlig på skolen. Så han ville bare teste ut at jeg ikke var en sånn person.» Det er overføringene. Pasienten hadde en eller annen forventning, og den overføringen ligger også ett eller annet sted nede i hjernedypet.

De tidlige foreldresamspillene de ligger ikke oppe i prefrontal cortex, de viser seg ikke i ord, de viser seg i atferd, og suget viser seg også i atferd, så det Johnsen som terapeut kunne ha dristet meg til å si i timen var «Du når du er så urolig, og sitter med denne mobilen din og sånn, er du så rastløs nå at du har lyst på litt hasj?». Det kunne han ha sagt, for da knytter han rastløsheten til hasjbruk. Men også det lot han være, for det var en intervensjon han kom med senere. Så det å ha blikkontakt, roe pasienten ned, lime pasienten til deg, det er et poeng. Mange gyver løs på pasienten alt for fort.

UTVIKLINGEN I SYKEHUS-NORGE

Men hva skal man da si om utviklingen i Sykehus-Norge, hvor de fleste pasienter skal behandles poliklinisk og hvis de skal legges inn, så skal det skje for så kort tid som mulig, det gjelder å få dem ut. Hva har det å si for terapien og resultatene? Johnsen har veldig tro på poliklinisk behandling og dagbehandling, hvor pasienter kan bo hjemme og komme til dagbehandling eller polikliniske avtaler.

Mange pasienter vil ha nytte av en sånn terapi. Men så har vi noen som har så alvorlige psykiske sykdommer og så store skader at de trenger lengre opphold i institusjoner, og særlig i psykiatriske sykehus. Men de avdelingene hvor slike innleggelser er mulig, de er nå ofte nedlagt. Og når pasientene da får tilknytning til en terapeut på en døgnavdeling, og hvis han har dem for lenge da, så får han kritikk fra controlleren, som ringer og sier at han har nå hatt noen pasienter for lenge, som opptar plass. Det blir fristbrudd, han må få dem ut og overføre dem til DPS. Terapeuten føler kanskje at han er like ved å komme til et gjennombrudd, men det betyr ingen ting. Og så kommer de kanskje i en ny institusjon, og skal knytte seg til et nytt menneske, selv om de ikke er helt rede for det.

Men de faglige vurderingene betyr tydeligvis ingen ting. De er underordnet en overordnet økonomisk logistikk – produksjonskrav. Men så blir det hevdet at «du har jo også så mange pasienter med kort liggetid». Det er riktig. Det er de antisosiale. «så du er jo egentlig flink gutt». Byråkrater og administratorer skjønner så utrolig lite. De har forventninger som ligger i systemet, man må skrive pasientene ut for å unngå fristbrudd og dermed tape penger. Men at man kan lage en sånn business av helsevesenet, det er vanskelig å forstå, alt er penger.

OFFENTLIG VERSUS PRIVAT

Ofte når det for eksempel til en poliklinikk kommer mennesker som skal utredes for ulike demenssykdommer, så er ventetiden tre måneder. Men det haster med å få gjort disse utredningene noen ganger, og man er avhengige av MR CAPUT, avhengige av å få lagt spesialsnitt, og veldig ofte når man utreder alkoholdemenser, er det også veldig viktig for å se på spesielle strukturer i hjernen. Men så kan legene si at «på det samme instituttet hvor du nå står i kø, så får du undersøkelsen i morgen hvis du kan legge 2500 kroner på bordet», og behandlende lege har svaret etter to dager. Den løsningen tar alle de rike eller som har avtale gjennom bedriften de jobber i. Og sånn er det også for de pasientene som skal til hjertespesialisten, eller til nevrologen. Så noen går gjennom dette systemet på tre dager, mens andre må vente i tre måneder.

Det er blitt en opprørende ulikhet i systemet, sier Johnsen. også. Det private vokser veldig fort fram, og de har mange gode eksperter, og hastigheten hvor de kan levere tjenestene, når du betaler selv, er mye høyere. Det betyr at du mye raskere kan komme til en konklusjon og raskere få behandling. Men det er forbeholdt de med penger. Men myndighetene liker ikke å høre det, og de sier at det ikke er sånn, men sånn er det. 