Sammenhengen mellom hjerneaktivitet og avhengighet

Av Dr. Jon Johnsen, foredrag fra FMRs Fagdag november 2012

Publisert 2013-04-22

Under FMRs fagdag i november foreleste dr. Jon Johnsen bl.a. om hvordan hjernen normalt arbeider for å balansere kontroll og impulsivitet opp mot hverandre.

DET LIMBISKE SYSTEM

På figur 1 ser man et veldig stilisert bilde av hjernen, hvor man har prefrontal cortex og Hippocampus og Amygdala. Hippocampus ligger mer opp mot Prefrontal cortex. Amygdala og Nucleus accumbens og det Ventraltegmentale området er områder som jobber mye sammen. Det emosjonelle nettverket i hjernen prosesserer emosjonelle stimuli, og det er det som genererer emosjonelle responser. Og det er her belønningssystemene og tilknytningssystemene ligger. Dette er et veldig sentralt system for kommunikasjon og læring. Her ser man det limbiske systemet markert med lilla farge. Man ser at dette er spesielle deler av orbitofrontale cortex, og temporallappen er bl.a. en viktig del av det limbiske systemet.

Figur 1:

På Figur 2 framgår det enda mer skissemessig hvordan kommunikasjonen mellom de ulike delene av hjernen vanligvis går.

Kontrollsignaler fra Prefrontale cortex forutsettes å gå til Nucleus accumbens og Det Ventral-tegmentale området og forutsettes å styre disse, mens signaler den andre veien, går fra det Ventral-tegmentale området og/via Amygdala og Hippocampus mot Prefrontal cortex og påvirker denne.

Figur 2:

 

DET EMOSJONELLE NETTVERKET

Det emosjonelle nettverket prosesserer emosjonelle stimuli. Genererer emosjonelle responser. Danner forventning om positive og negative utfall av handlinger. Assosiert med tilnærmings - eller belønningssøkende atferd. Sentralt i sosial kommunikasjon og læring.

Figur 3:

På figur 3 ser man det kognitive nettverket, som utgjør en del andre områder enn de vi så på i figur 1. Hvis det rosa området blir skadet, så vil det føre til en svær apati. Og hvis det dorsolaterale området blir skadet, for eksempel ved at man stanger hodet i en frontrute i forbindelse med en kollisjon, så kan man få en svær kognitiv svikt, man kan bli dement. Og det grønne området, det er orbitofrontale prefrontale cortex, det er det som er det limbiske «politiet». Blir det området skadet, så greier man ikke å hemme og styre det emosjonelle nettverket i det hele tatt. Så skader, hjerneblødninger, sykdommer som rammer disse spesifikke områdene vil gi helt spesielle symptomutfordringer. Og det ser vi svært mye mer av i dag, for det er mange som utsettes for traumatisk hjerneskade, og de skadene kommer ofte i forlappen og i temporallappen.

DET KOGNITIVE NETTVERKET

Kontrollerer upassende og automatisk atferd. Fører til mer rasjonell og fleksibel beslutningstaking. Evnen til å bryte en vane og forsøke ny atferd som er mer sosialt passende er knyttet til dette senteret.

Det kognitive nettverket må kobles inn for at vi skal kunne prøve å bryte vaner. Og for å få bedre og mer sosialt adaptive vaner.

250 KILO ALKOHOL

Og hvordan føyer så rusgiftene seg inn i dette systemet? Alt som har med rus å gjøre, sug, tilknytning til rusgiftene, mastergraden i rusing, den sitter faktisk nede i det emosjonelle nettverket. Når du ruser deg og bruker rusgifter over tid, blir dette bare mer og mer kraftfullt. Samtidig vil rusgiftene skade de kortikale nettverkene i hjernens tenkende enhet og frontallappen. Toksikologer har regnet ut at mennesket kan eksponere seg for 250 kilo alkohol gjennom et liv. Krysser du den grensen så kommer det skadevirkninger. Og hvis du drikker en flaske vin hver dag, så har du kanskje bare 10 år på å nå den grensen. Da er du oppe i 250 kilo, og alt du drikker over det vil føre til hjerneskader. Og hvis du da begynner veldig tidlig, når hjernen utvikler seg, fra du er 15 til du er 25 år, så vil 250 kilo akkurat i den perioden få veldig mye større skadelige virkninger enn om du er 25 år og drikker samme mengde. For da er hjernen under utvikling. Det er altså også veldig viktig hvor i den tidsmessige utviklingen av hjernen denne dosen plasseres. Dette kan legen regne ut for pasientene. Og hvis du går ut fra en 52 år gammel pasient som kom inn på sykehuset, en lærer eller lektor, som drakk fryktelig mye, så kunne legen regne ut hvor mye alkohol hun hadde drukket i løpet av sitt liv. Hun var med i en studie. Drikkemengden utgjorde 2,7 tonn alkohol. En flaske vin inneholder jo 60 gram alkohol. Og gjennom et langt liv blir det slike enorme mengder at man får helt sjokk. Så for henne var fagene norsk og fransk kommet litt i bakleksa etter en slik voldsom eksponering. Hos henne vil da det emosjonelle nettverket være veldig giret på rus, og hjernens tenkende enhet den jobber tregt og veldig dårlig.

KAN MAN TILBAKESTILLE HJERNEN?

Hvis man legger seg inn til en medikamentfri behandling, vil det da være mulig å tilbakestille hjernen til en normal funksjon? Det er noen institusjoner som driver helt uten medikamenter. Og de mener at dette kan gi en tilbakestilling av hjernen. I Norge hadde vi tidligere alle bo- og arbeidskollektivene, og vi hadde mange pedagogiske institusjoner. Johnsen har selv sendt svært mange pasienter til disse institusjonene. Men da var de allerede behandlet gjennom en akuttfase og stabilisert. Og det de trengte da var biorytmeregulering, tilknytning til mennesker og dyr, tilbakemeldinger på sin atferd og de trengte å greie å håndtere nærkontakt med andre mennesker og skolegang. Og samtlige av de som Johnsen har sendt til slike kollektiver, har gjort det strålende i etterkant. Det som skjer i et slikt kollektiv er gjenoppretting av nevronale nettverk, og det tar tid. Det er veldig synd at ikke myndighetene ser det, mente Johnsen. Men disse institusjonene bør forbeholdes en selektert gruppe pasienter. Og Johnsen mente de passet best for pasienter mellom 15 og 25 år, hvor man vet at de nevronale nettverkene er under utvikling. Det er synd at en del av de nevnte institusjonene ikke får den oppmerksomheten de skal. Under et slikt institusjonsopphold kan det komme psykiatriske kriser og psykiske sykdommer. Da må man ikke være så rigid at man ikke tar pasienten til tilsynspsykiateren. En alkoholavhenigig pasient som er 42 år og som har traumatisk hjerneskade og Vernickes syndrom skal ikke til en slik institusjon, for hos en slik pasient får du ikke laget noen nevronale nettverk. Dette bør styres faglig.

HVORDAN HOLDE INSTITUSJONEN RUSGIFTFRI?

Det har vært en del spørsmål bl.a. om hvordan man skal holde avhengighetsinstitusjoner og psykiatriske institusjoner frie for rusgifter. Og det absolutt viktigste der, etter Johnsens mening, er at man poengterer og sier fra til de innlagte klientene/pasientene når man har mistanke om det. Så hvis Johnsen for eksempel er på en institusjon og det er storgruppemøte, det er individualterapi eller gruppeterapi, så tar han dette opp som et problem umiddelbart. Og så dikterer han ikke hva de skal gjøre, han venter på reaksjonene i gruppen, fra pasientene. Den måten å gjøre det på kan i alle fall i en terapigruppe gjøre at det kommer fram konstruktive løsninger, og at tingene blir fortstått på en annen måte enn man i utgangspunktet tenker seg. Pasientene er veldig ofte emosjonelle og urolige når dette temaet blir diskutert, og det er kanskje ikke noe man som behandler skal gjøre da, umiddelbart. Men så kan det diskuteres videre i et samlet team, og avgjørelsen kan bli meddelt pasienten(e). Det kan innebære utskrivelse, for det er tredje advarsel som frivillig innlagt. Det kan medføre at vedkommende må overføres til en akuttavdeling, det kan medføre at pasienten blir skrevet ut til poliklinisk behandling.

PASIENTENS ASOSIALITET BLIR OVERFØRT TIL TERAPEUTEN

Men så er det noen pasienter som ikke respekterer en eneste regel, som forteller én historie til psykologen, en annen historie til sykepleieren, selger rusgifter på huset, og er antisosial. Slike pasienter skal grensesettes umiddelbart. For de vil aldri gjennom behandling bli noe bedre. Og de bruker jo bare andre på institusjonen til egen vinning. Og når man kjenner at slike pasienter er kommet inn i institusjonen, må man stagge seg selv litt. Noen får så mange negative følelser mot disse pasientene at de vil sparke dem ut umiddelbart. Men det er negativ motoverføring som ikke er veldig smart. Det andre man kan få som motoverføring og som man ofte ser, er et vedkommende til behandleren i terapien sier at han/hun er et offer for seksuelle overgrep eller vold, det er så synd på vedkommende, for man har jo stor empati med denne pasienten. Men samtidig spør han om resept på Valium, forlengelse av sykemelding, om han kan få permisjon, om han kan få diverse rettigheter, og etter hvert så blir terapeuten med på å bryte institusjonens regelverk, gir ham permisjoner i behandlingstiden, holder seg ikke til regelverket for sykemelding. Hver gang man som behandler bryter en ramme, er det fare på ferde. Da er det terapeuten som er blitt antisosial. Pasienten greier å presse antisosialiteten sin inn i terapeuten. Dette er farlig, og det skjer rett som det er. Det kommer slike pasienter og sier «Jeg er voksen, har ADHD, fastlegen min vil ikke skrive ut Ritalin til meg, og fengselslegen vil ikke heller, og du er ekspert på dette, og her er papirene fra nevropsykologen og jeg har denne sykdommen», og presser på og presser på, «og jeg har slikt hastverk for nå har jeg fått besøksordning med barna mine, og får jeg ikke dette på plass innen neste fredag, for jeg er så ukonsentrert, så vil ikke barnevernet godkjenne det samværet», og plutselig har du skrevet ut en resept, uten å ta på alvor myndighetenes krav om at det skal være dokumentert tre måneders rusgiftfrihet. Og så fanger myndighetene opp denne resepten to år senere og så får du problemer med fylkeslegen. Så rådet er at overfor denne type av pasienter går man rett på. For dem som har antisosiale personlighetsforstyrrelser, der må du gå veldig rett på, og du må grensesette dem. For de har ikke empati, det er sykdommen deres, og de vil utnytte og misbruke andre til egen fordel.

ER DET ANTISOSIALITET ELLER ANGST?

Men når er pasienten antisosial og når er han en dårlig angstpasient som drikker for å døyve panikkangstanfall og traumatiske opplevelser? Da må man vite noe om psykiatrisk diagnostikk, og man må vite noe om psykiatrisk behandling. På en del institusjoner er man for snille med de antisosiale og lar dem herje rundt, og så er man ikke nok påpasselig når det gjelder å kommentere på rusgiftbruk på huset og har ikke det nok i fokus. Dette er en kontinuerlig prosess der man hele tiden må jobbe med det og sette grenser, og det er bare mot grenser at disse pasientene føler seg trygge. Og mange av dem kommer i tillegg fra hjem preget av rusgiftbruk. Og når de da kommer inn i en institusjon hvor det også pågår rusing, så skjer det masse smitte fra erfaringer de har fra sin tidligere familiesituasjon inn i institusjonen, og de blir kjempesyke av å være der.

HVORDAN HOLDE INSTITUSJONEN RUSGIFTFRI?

Det kan ikke poengteres nok hvor viktig det er å jobbe for å holde institusjonen rusgiftfri. Og for å klare det er det veldig viktig at personalet har veiledning. Og det viktigste er å ha et møte i uken hvor man diskuterer slike saker, Johnsen kaller det motoverføringsmøte. «Hvorfor føler jeg så sterkt for denne pasienten, og hvorfor har jeg gitt denne pasienten privilegier framfor en annen pasient?» Slike ting må man diskutere. Det har noe å gjøre med hva disse pasientene putter inn i oss. Det er projeksjoner og det kan da komme motoverføringer som er veldig uheldige. Det er to roller man kan havne inn i. Man kan bli veldig kontrollerende og bastant og rask i avtrekkeren, og nærmest en slags oberst i forhold til rusing på huset, eller man kan bli den helt ettergivende mor og far som ikke setter grenser. Begge rollene er svært uhensiktsmessige. Dette er hardt arbeid, og det er det mest essensielle i rusgiftinstitusjonene.

UNGDOM OG RUSGIFTER

Ungdom har høyere aktivitet i de prodopaminerge system. Søker belønning og er mer impulsive. Ungdomstiden har lavere aktivitet i de serotonerge system. Sårbare for stress, depresjon og angst.

Figur 4:

EN DOPAMIN-MOTORVEI

Ungdom har et dopaminsystem i hjernen som er veldig mye mer aktivt enn hos en eldre person. Tar du en ungdom og gir ham/henne en rusgift, for eksempel en stripe kokain, og så tar du en 80-åring som ligger inne på sykehus og gir ham, som bare har en liten dopamin-sti i sitt system, den samme stripen, så er ungdommen helt klart den som får den største ruseffekten, fordi han/hun har en dopamin-motorvei i sitt system. Og fra man går inn i puberteten og fram til 25-årsalderen er dette dopaminsystemet veldig aktivt. His man ofte blir eksponert for rusgifter , er det da veldig lett å utvikle avhengighet. Hjernen er på en måte helt klar til å bli avhengig på grunn av at det er høy aktivitet i de dopaminerge systemene. Det er også lavere aktivitet i serotoninsystemet. Som tidligere nevnt er serotonin alltid noe som demper angst og regulerer stemningsleiet, hindrer bruk av rusgifter, og ungdom har jo like ofte depresjoner som voksne.

Skade i prefrontal cortex i (forlappen) kan føre til: En økning i de positivt forsterkende prosesser. En høyere grad av impulsivitet. En kognitiv svikt: – redusert evne til abstrakt tekning – redusert problemløsende evne – redusert vedvarende logisk tenkning – redusert arbeidshukommelse

UNGDOM OG SÅRBARHET FOR RUSGIFTER

Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant ungdom. Rusgiftvhengighet debuterer som oftest i ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste begynner å røyke før 20 års alder. 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte med sine alkoholproblemer mellom 15 og 20 år. Tidligere debut av rusgiftproblemer fører til mer alvorlige rusgiftproblemer.

DE TRE STADIER I UTVIKLING AV RUSGIFTAVHENGIGHET

Stadium 1: De akutte effekter av rusgifter:

  • Dopaminfrigjøring, påvirkning av dopaminreseptor type 1, aktivering av proteinkinaser.
  • Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke genekspresjonen.
  • Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner.
  • Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen dager.

Stadium 2: Overgang til rusgiftavhengighet

  • Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring. Påvirkning av dopaminreseptor type 1. Aktivering av proteinkinaser.
  • Aktivering av transkripsjonsfaktorer med lang halveringstid.
  • Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning på hjernecellenes funksjon.
  • Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin- og glutamatsystemet.

Stadium 3: Kronisk rusgiftavhengighet

  • Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal cortex og nucleus accumbens.
  • Omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system.
  • Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte abstinensperioder.
  • Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange år.