Spilhaug er medisinskfaglig rådgiver i Senter for rus og avhengighetsbehandling i Oslo universitetssykehus, samt leder av fagrådet for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk i Helse Sør-Øst. Hun er også leder av Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin (NFRAM) i Den Norske Legeforening. Det var naturlig å henvende seg til henne da «Mot Rusgift» ville vite hva som er fornuftig bruk av tvang i psykisk helsevern for avhengighetspasienter.

Det er stor enighet i behandlingsfeltet om at avhengighetsbehandling bør være frivillig, og at pasienten må være motivert. Likevel har vi paragrafer i flere lovverk om tvangsbehandling. Hva er grunnen til dette?

– I alle former for behandling er det viktig at pasienten ønsker behandlingen og forstår hvorfor det er viktig å gjennomføre den. Det er også helt avgjørende at pasienten deltar aktivt selv. Innholdet i og målsetningen med frivillig behandling er noe annet enn for tvangsbehandling. Så kan det være situasjoner hvor pasientens liv og helse er i fare uten at vedkommende vil søke hjelp. Da er det slik at samfunnet kan gripe inn med tvangsbestemmelser. Dette er hjemlet i ulike lovverk i dag.

– Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling (TSB) ble spesialisthelsetjenestens ansvar ved rusreformen 1.1.2004 og underlagt spesialisthelsetjenesteloven. Lov om Psykisk Helsevern gjelder ikke for TSB. Tvangsinnleggelse av pasienter i TSB er hjemlet i Lov om sosial tjenester, et regelverk som er prinsipielt ulikt helselovgivning. Når det gjelder tvang hjemlet i andre lovverk enn helselover var det egentlig intensjonen å ”rydde” i det i forbindelse med utarbeidelse av de nye nasjonale helse­lovene, men det fikk de dessverre ikke gjort i denne omgang. Det er synd.

Avhengighet av alkohol og narkotika er, så vidt vi kan se, ikke nevnt som et kriterium for tvungent psykisk helsevern. Hva er ditt syn på muligheten til å behandle avhengighetspasienter mot sin egen vilje etter lov om psykisk helsevern?

– Kriteriene for bruk av tvang innenfor psykisk helsevern er strenge og det skal de være. Det skal være gode grunner for å legge inn en person mot vedkommendes vilje. I noen tilfeller er likevel slik tvangsinnleggelse et livreddende tiltak og da må man ta i bruk dette virkemidlet. Det er sånn sett irrelevant om pasienten samtidig er beruset (i øyeblikket) eller har et tilbakevendende avhengighetsproblem.

– Avhengighet av alkohol eller narkotika er aldri et kriterium for tvangsinnleggelse i psykisk helsevern, men bruk av rusgifter utelukker ikke at en pasient som oppfyller kriteriene for tvangsinnleggelse blir innlagt i psykisk helsevern.

Hva slags avhengighetsproblematikk er det som kan utløse behov for tvangsinnleggelse i psykisk helsevern.

– Vi opplever av og til at pasienter blir sterkt psykotiske i forbindelse med rusgiftpåvirkning eller abstinens. Det kan særlig gjelde pasienter som bruker sentralstimulerende midler som amfetamin/metamfetamin. Det kan være vanskelig å avgjøre om pasienten er psykotisk på grunn av stoffet (rusutløst psykose) eller om pasienten egentlig har en bakenforliggende psykisk sykdom som årsak til psykosen. I en kritisk situasjon hvor en psykotisk pasient ikke kan ta vare på seg selv, eller er til fare for seg selv eller andre, må man ta mest hensyn til pasientens behov for behandling i situasjonen og mindre hensyn til om vedkommende er beruset eller ikke. Psykotiske pasienter som trenger innleggelse kan bare få den hjelpen de trenger på en psykiatrisk avdeling. Ingen pasienter skal innlegges på tvang etter Lov om psykisk helsevern fordi de er avhengige eller bruker stoffer eller alkohol. Dette skal bare skje hvis pasienten har symptomer på alvorlig psykisk lidelse og ikke kan ta vare på seg selv / er til fare for seg selv eller andre.

En innvending mot tvangsinnleggelse i psykiatrien er at behandlingstiden der som regel er svært kortvarig – kanskje bare noen dager. Hvilken kommentar har du til det?

– Når en pasient tvangsinnlegges i en psykiatrisk avdeling er det til observasjon, utredning og behandling av den akutt oppståtte tilstanden. Det kan ta kort eller lang tid å avklare pasientens tilstand. Dersom pasienten kommer raskt ut av en psykose og blir i stand til å ta vare på seg selv, skal tvangsvedtaket selvsagt oppheves umiddelbart. Dette gjelder for alle pasienter, uansett om de har et avhengighetsproblem eller ikke i tilknytning til sin psykiske lidelse.

En svært stor andel av avhengighetspasientene har psykiske lidelser i tillegg. Vil det være ønskelig at psykiatrien i større grad tar et ansvar for disse, eventuelt også ved hjelp av tvang.

– Det er riktig at mange pasienter med rusgiftproblematikk også har en psykisk lidelse. Og mange pasienter med psykisk lidelse har et avhengighetsproblem. For mange vil det likevel dreie seg om mildere former for psykisk lidelse, tilstander som ikke er uvanlige i ”normalbefolkningen” heller. Det dreier seg for eksempel om angst og depresjon. Vi må huske på at 90 % av alle som trenger helsehjelp – utredning og behandling – får dette hos fastlegen sin i 1. linjen. Bare 10 % vil trenge spesialisthelsetjeneste. Når det gjelder pasientene som trenger spesialisthelsetjeneste for sine psykiske lidelser og avhengighetsproblemer er det viktig at de to fagfeltene samarbeider godt. Den nye retningslinjen «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus – og psykisk lidelse» er under ferdigstillelse. og vil ventelig komme etter sommeren fra Helsedirektoratet.

– Det er viktig at den blir tydelig nok på ansvarsfordelingen mellom psyksisk helsevern (PHV) og tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling (TSB). Retningslinjen prøver å definere hvor pasientene hører hjemme dersom de både har en psykisk lidelse og et avhengighetsproblem. Det dreier seg om å definere alvorlighetsgrad av begge tilstander og hvor man finner den rette kompetanse til å utrede og behandle pasienten. Det viktigste er at dersom en pasient har alvorlig psykisk sykdom så er behovet for behandling av denne lidelsen av større betydning enn behandlingen for et avhengighetsproblem selv om de to tilstandene henger sammen. Det betyr at de som har særskilt kompetanse på psykisk helsevern har ansvaret for å behandle pasienten - og de må også kunne nok om avhengighet til å hjelpe pasienten med dette. Eventuelt med bistand fra tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling (TSB).

– På samme måte må fagfolk innen TSB kunne nok om diagnostisering og behandling av lettere psykiske lidelser og tilby slik behandling til sine pasienter. En diskusjon om tvang i psykisk helsevern pågår nå. Paulsrudutvalget har nettopp levert en rapport som antyder en innstramning, mindre tvang. Bør tvang etter lov om psykisk helsevern etter ditt syn brukes mer eller mindre enn i dag.

– Jeg er ikke psykiater og har aldri arbeidet innenfor psykisk helsevern. Jeg er kjent med diskusjonene knyttet til bruk av tvang i psykisk helsevern, og registrerer at det er regionale forskjeller i bruken av tvangsinnleggelser og ikke minst i bruken av tvangsmidler som beltelegging og tvangsmedisinering. Det er også store forskjeller mellom landene, i Island brukes for eksempel ikke tvang i psykisk helsevern. Uansett må det være god begrunnelse for tvangsinnleggelse og bruk av tvangsmidler, behandlingen må være forsvarlig og ikke skade pasienten.

Tvangsplassering av avhengighetspasienter foregår i dag etter Lov om sosiale tjenester (LOST), §§6-2 og 6-2a, samt § 6-3. Er dette hensiktsmessige bestemmelser for disse pasientgruppene?

– Jeg vil si det er et paradoks at når liv og helse står på spill for en avhengighetspasient, så er det sosialtjenesten i kommunen som skal fremme sak for fylkesnemda om tvang. Problemer knyttet til liv og helse burde være helsetjenestens ansvar og ikke sosialtjenestens. Pasienter innlagt etter tvangsparagrafer i Lov om psykisk helsevern har rettsvern som pasienter innlagt etter Lov om sosiale tjenester ikke har, det dreier seg om kontrollkommisjonen og overprøving av vedtak om tvang.

– Tvangen etter Lov om sosiale tjenester - LOST hjemler ikke for tvangsbehandling, og det er ingen virkemidler knyttet til dette annet enn å låse inne/ hente tilbake ved rømning. Tvangsoppholdet etter § 6-2 har en makstid på tre måneder, og i praksis ser vi at de fleste vedtak bruker makstid. Dette er en lang tid og målsettingen er altså ikke behandling i ordets forstand. Tiden kan i beste fall brukes til å motivere pasienten til frivillig behandling. Dersom pasienten ønsker videre behandling frivillig, er det likevel ikke garantert at vedkommende får en plass umiddelbart etter tvangsoppholdet. Mange ting kunne vært regulert bedre.

– Når det gjelder innleggelse av gravide etter § 6-2A er dette den eneste lovhjemmel hvor fosteret har rettsvern. Når man velger å tvangsinnlegge en gravid kvinne for å beskytte fosteret, må oppholdet i institusjonen også gjøre henne i stand til å ta vare på barnet. Det stiller store krav til institusjonens kompetanse og kvalitet.

– Innleggelse etter § 6-3 er litt annerledes. Dette er såkalt ”frivillig tvang” hvor pasienten er enig i opplegget som dreier seg om å hente pasienten tilbake et visst antall ganger dersom vedkommende reiser fra institusjonen uten å ha fullført behandlingsplanen. I disse tilfellene tar pasienten et aktivt ansvar og ønsker denne ordningen i utgangspunktet.

– Jeg mener at tvangsinnleggelse av en pasient i institusjon på grunn av et avhengighetsproblem skulle vært hjemlet i en helselovgivning og regulert mer i likhet med LPH, med kontrollkommisjon på plass for å sikre pasientens rettigheter.

Har de institusjonene som er utpekt til å ta imot disse pasientene kompetanse og ressurser til å gi den nødvendige behandlingen under og etter tvangsoppholdet?

– Fagrådet i TSB i Helse Sør-Øst har påpekt at slike tvangsplasser bør være regionale siden det er viktig å sikre god kompetanse og kvalitet i tilbudet, noe det er vanskelig å oppnå dersom erfaringsgrunnlaget blir for lite.

Fungerer disse paragrafene etter hensikten, sett fra ditt ståsted?

– Hensikten med tvangsinnleggelse er livredning og det er sikkert mange som kan bekrefte at en tvangsinnleggelse har bidratt til å redde livet til en pasient – i en gitt situasjon. Jeg har også erfaring med at pasienter innlagt på tvang har blitt motivert for videre behandling og gjennom det har oppnådd å komme videre i livet. Det finnes imidlertid også eksempler på at pasienten har blitt skadelidende ved slik innleggelse, og at det har vært faglig uforsvarlig å opprettholde vedtaket.

Ingrid Rindal Lundeberg og Kristian Mjaaland ved Rokkansenteret har skrevet en rapport i 2009 som heter ”Grenser for tvang – Sosialtjenestens rolle i bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere” Den er det vel verd å lese.

Straffedømte avhengighetspasienter har gjennom bestemmelser i Straffeloven og straffeprosessloven mulighet til å få sonet hele eller deler av dommen i behandlingsinstitusjon. Er dette et alternativ til tvang etter Sosialtjenesteloven, og bør dette brukes i større grad enn i dag?

– Når det gjelder § 12 så er dette et frivillig tilbud om behandling i stedet for soning i fengsel, og altså en helt annen form for tvang, og ikke et alternativ til LOST. Det er ofte et hensiktsmessig tilbud til pasienter som ellers ville måttet sone i fengsel og bør brukes når det er ønskelig.

Hvordan mener du tvangsbehandling av avhengighetspasienter ideelt sett burde ordnes?

– Man må skille mellom livreddende tiltak og behandling av en pasient. Å redde livet til en pasient ved å innlegge vedkommende mot sin vilje er mulig, og det kan være gode grunner til å ha slik mulighet i ekstreme tilfeller. Det å påtvinge en pasient behandling som vedkommende ikke vil ha, lar seg ikke gjøre. Reell behandling for et avhengighetsproblem er alltid avhengig av pasientens medvirkning. Et virkemiddel i pasientbehandling er å gi medisiner. Innenfor psykisk helsevern kan man ha god grunn til å medisinere pasienten slik at alvorlige symptomer reduseres, selv om pasienten ikke ønsker medisiner. Det vil imidlertid aldri være aktuelt å tvangsmedisinere en person på grunn av avhengighet.

Innholdet i tvangsoppholdet må defineres ut over det å skulle være livreddende. Slik kan kompetanse- og kvalitetskrav til institusjonene også bli presise. Det vil handle om profesjonelt motivasjonsarbeid overfor pasienten og tett samhandling med de kommunale tjenestene pasienten har. Dette må hjemles i helselovgivning.