WHOs diagnosesystem

Av Psykiater Kjell Hultman, spesialitet avhengighet

Publisert 2007-01-22

Kjell Hultmann er psykiater, med årelang erfaring innenfor rusgiftfeltet generelt og 12-trinns tankegang spesielt. Han har lang ledererfaring bl.a. som overlege ved Trasopp-klinikken. På Forbundet Mot Rusgifts fagdag om avhengighetsproblematikk hadde han tatt på seg oppgaven å se på avhengighet i forhold til de internasjonale diagnosesystemene, spesielt WHOs ICD-10.

Det er i dag to internasjonale diagnosesystemer som brukes bl.a. i rusgiftfeltet. Disse har blitt utviklet med nye utgaver etter hvert som man fikk ny kunnskap og erfaringer.

figur

Hultmann innledet med å minne om at diagnosesystemenes oppdeling ikke er lik. (Se figur til høyre.) I ICD-10 er alkoholproblematikken inndelt i ”Skadelig bruk”(Kode F10-19.1) og ”Avhengighetssyndrom” (Kode F10-19.2). I DSM-IV er diagnosene oppdelt i kategoriene ”Misbruk” og ”Avhengighet”.

 

ICD-10

 

”Avhengighet” – respektive ”skadelig bruk” er delt opp i henholdsvis 6 kriterier og ett kriterium. Beskrivelsen av kriteriene nedenfor er forkortet, og beskriver følgende:

Avhengighet:

  1. Et sterkt ønske om, eller en følelse av å være tvunget til å bruke rusgifter.
  2. Vanskelig å kontrollere bruk, mengde, tidspunkt eller å slutte.
  3. Abstinensproblemer.
  4. Toleranse.
  5. Ofrer andre fornøyelser og interesser på grunn av. rusgiftbruk, bruker tid for å få tak i substansen eller på å ta seg inn igjen.
  6. Fortsatt bevisst bruk, til tross for gjentatte, åpenbare negative konsekvenser.

Skadelig bruk:

1 Fortsatt bruk til tross for åpenbare, negative konsekvenser.

Selv om DSM-IV har andre inndelinger, er de to diagnosesystemene etter Hultmanns oppfatning i praksis ganske like. I begge systemene skal man ha symptomer i minst tre forskjellige kategorier for å være kandidat til avhengighetsdiagnosen. Den kliniske vurderingen er imidlertid viktig for å kunne stille en endelig diagnose. Og det skal stor klinisk erfaring til for å kunne vurdere menneskelige egenskaper som angst, trivsel, mot, motivasjon, selvtillit og for eksempel avhengighet. Selv om begrepene er sprunget ut av erfaringer, er de ofte ikke lette å observere direkte hos en enkelt pasient.

Teoretiske egenskaper og observerbare indikatorer

Når det gjelder avhengighetsområdet, har vi et univers av ikke-observerbare, ikke målbare begreper for egenskaper. Men vi har også et univers av observerbare og målbare indikatorer (symptomer, tegn, atferd). Oppgaven blir å operasjonalisere de teoretiske begrepene (for eksempel avhengighet) til observerbare indikatorer. Det er det som er gjort ved ”Skadelig bruk”/”Misbruk” og ”Avhengighet” i ICD-10 og DSM-IV. De ulike indikatorene dekker ikke det begrepet vi vil operasjonalisere fullt ut, og beskriver kanskje også egenskaper ved pasienten som er irrelevante for det vi vil observere. Av den grunn vil også indikatorene bli definert litt forskjellig, avhengig av hva de som utarbeider diagnosesystemet er mest opptatt av. Det er årsaken til at vi har flere ulike diagnosesystemer. Men fordi man vet at indikatorene, slik de kommer til uttrykk i måleinstrumenter, ikke nødvendigvis dekker fullt ut den lidelsen man ønsker å diagnostisere, blir den kliniske vurderingen svært viktig.

Etter Hultmanns vurdering krever ”avhengighet” og ”skadelig bruk”/”misbruk” forskjellige behandlingsopplegg. Ved avhengighet har man i tillegg til skadevirkningene noe som i en publikasjon fra WHO blir kalt ”Alcohol Dependence Syndrome Disabilities”. Ved avhengighet er det ultimate målet rusgiftfrihet. Etablering av rusgiftfrihet er 10 prosent av arbeidet. Resten er arbeid med psyke, dypere bevissthet, energi, relasjoner, skole, jobb etc.

ADDIS-Testen

Hultmann bruker i sitt arbeid den s.k. ADDIS-Testen (ADDIS - Alkohol Drog Diagnos InStrument - et strukturert intervjuformular for diagnostisering av rusgiftproblematikk, som gir støtte for en klinisk vurdering i henhold til ICD-10 og DSM-IV/diagnosekriterier). I den er kategoriene i ICD-10 og DSM-IV spesifisert. Den egner seg etter hans mening godt til å skille ”Avhengighet” fra ”Skadelig bruk”. Den er også et utmerket pedagogisk hjelpemiddel.

Ved hjelp av dette instrumentet kan man kartlegge når enkelte symptomer viste seg, om disse fortsatt er tilstede, og hvilke nye symptomer som er kommet til senere og på hvilket tidspunkt. Hultmann snakket også om krisen som forandringsenergi, og om å utnytte krisen til å skape en viss forståelse av avhengighetssyndromet hos pasienten. Krisen som kan skape mulighet for forandring, et ”mulighetens vindu”, varer kanskje bare ett døgn eller to, hvor forandring er mulig. Derfor kan en ventetid på 1-4 uker etter en krise igjen ha gjort avhengighetstilstanden behandlingsresistent.

Etterlyser paradigmeskifte i avhengighetsbehandlingen

Kjell  Hultmann
Ny kunnskap kommer nesten daglig, på biologisk, psykologisk eller sosialt nivå, og den kan være med på å øke vår forståelse. Men dagens kunnskap bygger etter Hultmanns mening på ”newtonske vitenskaper” som i sin grunnstruktur og tenkning er 3-400 år gamle. Ifølge disse vitenskapene består verden av enkeltdeler som påvirker hverandre, forandring skjer kontinuerlig og kunnskapen er objektiv. Hultmann etterlyste en utvikling på avhengighetsfeltet som også tar hensyn til kunnskap fra kvantefysikk/-mekanikk. Ifølge denne skjer forandring mellom nivåer diskontinuerlig – i sprang. En slik forståelse vil også endre vår oppfatning av helse og sykdom og forandringsprosesser. Også nødvendigheten av krisen for å oppnå diskontinuerlig forandring blir lettere å forstå. Hultmann spådde et paradigmeskifte både terminologisk og metodemessig, hvor denne kunnskapen blir implementert også på rusgiftområdet.