Intervju

Overdosedødsfall i Norge

Av Knut T. Reinås

Publisert 2013-08-12

Norge blir til stadighet rapportert som ett av de landene med aller høyest dødelighet av overdoser. Vi har snakket med Linn Gjersing ved Statens Institutt for Rusmiddelforskning, som har forsket på fenomenet i mange år. Hun er sykepleier i utgangspunktet, master i folkehelsevitenskap og har tatt en doktorgrad på LAR-problematikk. Hun har også evaluert prosjektet Klinikk Motivasjon, et lavterskelforsøk med LAR-medikamentet subutex  i Oslo kommune, og har deltatt i en forskergruppe fra Senter for rus og avhengighetsbehandling, Seraf, som har undersøkt overdosedødsfall i Oslo i perioden 2006-2008. Som en del av dette arbeidet besøkte gruppen også 5 andre europeiske byer for å høste erfaringer med hvordan  problemer med overdosedødelighet var blitt håndtert der.

Linn Gjersing ved Statens Institutt for Rusmiddel- forskning har forsket på overdosedødsfall i mange år.

Hva er definisjonen på en overdose?

–  Det er en utfordring at det brukes flere forskjellige definisjoner. Vi anvender i vår rapport om overdosedødsfall i Oslo den definisjonen som brukes av EUs narkotikadokumentasjonssenter i Lisboa (EMCDDA), og som regner et narkotikaindusert dødsfall som et dødsfall som skjer kort tid etter inntaket av ett eller flere medikamenter eller stoffer og som er direkte relatert til dette inntaket.

      –  Selvmord – hvor årsaken tydelig framgår for eksempel av et selvmordsbrev, blir regnet som overdosedødsfall, selv om selvmordsmetoden er inntak av heroin eller et annet narkotisk stoff. I Norge har vi hatt to ulike registreringer av overdoser, KRIPOS, som har basert seg på vurderinger av mistenkelige dødsfall, hvorav de fleste er blitt obdusert, og Statistisk Sentralbyrås registrering av dødsårsaker, basert på legers utskrivning av dødsattester. Disse to statistikkene har ikke vært identiske, men har fulgt hverandre ganske godt og vist de samme trendene.

 

overdose_fig1.jpg

Figur 1 Narkotikadødsfall i Norge og Oslo i perioden 1996 – 2011 (SIRUS)

 

Hvem er det som dør av overdoser – og hvor dør de?

-- De fleste dør ikke på gata, slik en av og til har fått inntrykk av i media, men hjemme, eller på en privat adresse. I vår undersøkelse fra Seraf gjaldt det 67 prosent. De fleste dør alene. Mange er i midten eller slutten av 30-årene, etter en lengre stoffkarriere. Det er ikke de yngste som dør. Jeg vil si at flertallet ligger i aldersskiktet 29-40 år. Gjennomsnittsalderen har gått opp de siste årene. Ca. 1/5 av overdoseofrene er kvinner. Hjemløshet er en klar risikofaktor. En stor andel av de døde av overdose, 80 prosent, har hatt kontakt med hjelpeapparatet så sent som uken innen dødsfallet.

 

Hvorfor dør de?

– Mange overdoser kan kanskje kalles «utslitthetsoverdoser» – livsforholdene begynner å bli kaotiske, og så mister de også styringen på stoffinntaket. Det finnes også såkalte «uhellsoverdoser», hvor heroinet for eksempel er mindre utspedd enn vanlig, eller at dosen av andre grunner er blitt høyere. Personer som nettopp er blitt utskrevet fra medikamentfri behandling i institusjon, eller nettopp er løslatt fra fengsel, har en særlig høy risiko for å dø i slik overdose. Det samme er imidlertid ikke tilfelle med personer som nettopp er blitt utskrevet fra Legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette henger sannsynligvis sammen med at opiattoleranse, som er bygget opp gjennom LAR-deltakelsen, vedvarer en god stund etter utskrivning, kanskje så mye som en måned.

 

Hva dør de av?

– Heroin er det klart vanligste ved overdoser, men mange dødsfall skjer også i en kombinasjon av heroin/benzodiazepiner, heroin/alkohol, eller gjerne så mye som tre-fire ulike kombinasjoner av stoffer. Metadon blir vurdert som hovedstoff i ca. 10 prosent av tilfellene. Av tall fra 2011 ser vi at heroin regnes som hovedårsak til dødsfallet i 30 prosent av tilfellene, mens opiater fra legemidler var viktigste årsak til 24 prosent av dødsfallene. Metadon var hovedstoff i 18 prosent av tilfellene. Av de tilfellene vi undersøkte i overdoseprosjektet var 21 personer i (LAR). I flertallet av de metadonforårsakede dødsfallene var metadonen konsumert av personer som ikke var deltakere i LAR. Det bør også tilføyes at de aller fleste som dør er sprøytebrukere – det er den inntaksformen som gir hurtigst virkning – men som også er mest risikabel. Vi har sett at personer som gjerne debuterer med heroin, kanskje røyker heroinet en stund, men senere går over til injeksjoner. Når det gjelder GHB eller syntetiske cannabinoider har vi ikke forsket på disse, og dødsfall som følge av inntak av disse stoffene blir heller ikke regnet som overdosedødsfall etter EMCDDAs definisjon.

overdose_fig2.jpg

Figur 2 Dødsårsak 2011. Prosent (SIRUS)

 

Hva er årsaken til de høye overdosetallene i Norge?

– Det er sikkert flere årsaker. Én er uten tvil kombinasjonen av heroin og sprøytebruk. I andre land, som Frankrike og Nederland, er inntak av heroin ved røyking langt vanligere – som er forbundet med lavere risiko - sett fra et overdosesynspunkt. Men hvis en sammenligner sprøytebrukerpopulasjoner i Nederland og Norge, ser en at dødsraten er omtrent like høy. I Sverige, som har lavere overdosedødelighet enn Norge,  bruker de også mye sprøyter, men der har hovedstoffet vært amfetamin, som ikke er forbundet med like stor overdoserisiko. I Finland har ett av hovedstoffene som brukes av sprøytebrukere vært Subutex, som er et opioid, men som også har en redusert risiko for overdoser, sammenlignet med heroin. Ellers har det også vært spekulert på om den norske drikkekulturen kan spille en rolle. Dersom hensikten med å drikke alkohol er å bli så full som mulig, slik det ofte kan være i norske sammenhenger, kan personer som er vokst opp i denne kulturen også overføre dette til bruken av narkotika. Brukerne ønsker gjerne å nå en så høy grad av påvirkning som mulig, gjerne en nær døden-opplevelse, som ofte ender som en overdose.

      – En annen tanke er at bruk av heroin også kan være en manndomsprøve – på linje med andre former for risikosport, hvor det gjerne oppleves som tøft og mandig å ta høye doser. Mange brukere er også så nedkjørt at de gir blaffen i hvordan det går – og da kan det ofte gå galt. Enkelte forskere snakker om en «dødslengsel», som kanskje blir sterkere jo mer umulig tilværelsen ser ut til å være.

      Det spekuleres også i om noen overdoser egentlig er drap. Men av de 234 vi så på i Oslo-undersøkelsen, var det «bare» to som var registrert som drap, dvs. at de hadde blitt påført en «Judas-dose» av noen andre i miljøet.

      – Ellers er det sikkert veldig varierende registreringsmetoder og obduksjonsfrekvens landene i mellom, som også kan forklare at noen land har langt høyere overdosedødelighet enn andre. En ser at noen land med høy forekomst av HIV/AIDS har færre overdosedødsfall og flere dødsfall fra HIV/AIDS, mens land med høy forekomst av overdosedødsfall ser ut til å ha lav forekomst av HIV/AIDS. Norge er et eksempel der vi har en lav forekomst av HIV/AIDS og høye overdosedødsfalls tall. Portugal, Italia og Spania er eksempler på det motsatte.

 

Hvilken betydning hadde heroinepidemien for overdosedødeligheten?

-- Det er ett av utviklingstrekkene som begrunner at antallet overdosedødsfall begynte å stige kraftig utover på 90-tallet. Antallet injiserende heroinbrukere økte, samtidig som de som hadde begynt tidlig med heroin nå begynte å bli slitne, og dermed var mer sårbare for overdoser. Vi har også sett en tilsvarende utvikling noen år tidligere i de andre europeiske byene vi undersøkte. Og som i Oslo forårsaket disse epidemiene økning i overdosedødeligheten og vakte bekymring blant politikere og fagfolk og endte opp med sammensatte offentlige tiltak og strategier. Det viktigste var sannsynligvis lavterskeltiltak av ulike slag, hvorav substitusjonsbehandling med metadon kanskje var det viktigste bidraget til å redusere dødeligheten. Da Oslo opplevde sin epidemi, var disse europeiske byene allerede godt i gang med koordinerte mottiltak.

 

Hva er den viktigste årsaken til lavere overdosedødelighet på 2000-tallet?

– Dødstallene gikk ned de første årene, men har siden flatet ut, på et nivå hvor Norge fortsatt har et høyt antall overdosedødsfall i forhold til befolkningsantallet. Den viktigste antatte årsaken til nedgangen var at man også i Norge bygde ut LAR, som etter hvert kanskje halvparten av alle heroinavhengige er inne i,  men også andre lavterskeltiltak som for eksempel feltpleie og oppsøkende tjenester. Som i de andre europeiske byene har man. for eksempel i Oslo også forsøkt å stenge den åpne, offentlige narkotikascenen, ved at politiet har stengt «Plata». Men ettersom denne aktiviteten ikke har vært godt nok koordinert med andre hjelpe­tiltak, har dette først og fremst medført at stoffmiljøet har flyttet seg noen hundre meter, men ikke forsvunnet fra sentrum. Dette til forskjell fra de andre europeiske storbyene, hvor høyt politinærvær har vært samordnet med tiltak som overnattings- og væresteder for stoffbrukere, hvor det også har vært tilgang på rene sprøyter, sårstell, lavterskel LAR-medikamenter, dusj, muligheter for klesvask osv. I Oslo har man ikke lykkes like godt med denne koordineringen.

 

Hva kan vi gjøre for å redusere overdosedødeligheten ytterligere?

– I vår rapport fra overdoseprosjektet har vi foreslått en del tiltak, for å svare på noen av de problemområdene vi ser. Tiltaksapparatet i Norge er for eksempel for fragmentert, med for dårlig samhandling og informasjonsflyt. Våre samtaler med fagfolk, pårørende og brukere viser også at det eksisterer en taushetspliktkultur som hindrer informasjonsoverføring mellom hjelperne. Det må gjøres til et politisk mål at overdosetallet skal ned, og da bør dette også prioriteres ved å å oppnevne en egen koordinerende faginstans, for eksempel en «overdoseoverlege» i kommuner som opplever stor overdosebelastning. Denne instansen må også ha politisk og faglig gjennomslag, ved at overdoseforebyggende tiltak får forrang i konkurranse med andre gode formål. Politiet må også være en viktig del av denne koordineringen.

 

Én overdose betyr økt risiko for overdosedødsfall

– Ellers har jo overdosedødsfall ulike forklaringer, men forskning viser at personer som har opplevd én overdose også har forhøyet risiko for nye overdoser. Ved førstegangs overdose bør vedkommende derfor tilses av lege, og vurderes for overdose- og selvmordsrisiko. Det bør opprettes et varslingssystem mellom førstelinjetjenestene og spesialisthelsetjenesten når det gjelder overdoser. Skal sosialtjenesten eller fastlegen kunne gripe inn, må de få vite om faren for nye overdoser, og spesialisthelsetjenesten må være i beredskap for å kunne ta imot til avgiftning, substitusjon eller behandling på kort varsel.

 

Lavterskel-substitusjon

– Oslo kommune og spesialisthelsetjenesten har i fellesskap opprettet et tiltak, LASSO, som tilbyr substitusjonsbehandling til opiatavhengige som ikke klarer å nyttiggjøre seg det tradisjonelle behandlingsapparatet. Brukere og hjelpepersonell bør også utstyres med motgift i form av nesespray. Dette vil kunne forebygge dødsfall i de tilfellene der overdosen skjer i samvær med andre personer som har denne sprayen for hånden.

 

Hva med personer fra andre kommuner?

– Ca. 1/3 av dem som dør av overdoser i Oslo kommer utenbys fra. Her må man enten la disse få ta del i de kommunale lavterskeltiltakene på linje med byens egne heroinavhengige, eller så må man få til et samarbeid med hjemkommunen om hjemsending eller oppfølging. Det vil være rimelig at hjemkommunen betaler for oppfølging i Oslo.

Bolig har alt å si

      – Ellers ser vi selvsagt at bolig har veldig mye å si. Selv om de fleste overdosedødsfall skjer på privat adresse, er det også viktig for livskvalitet og integrasjon at man har et sted å bo. Flere av de tilreisende personene som dør av overdoser i Oslo, dør ute eller i offentlige bygninger, noe som viser at hjemløshet er en risikofaktor. Men stoffavhengige bør i mange tilfeller bosettes i boliger med oppfølging, gjerne i mindre enheter hvor det bor flere, og med ansatte tilstede. Vi ser mange tilfeller av at særlig eldre stoffavhengige føler seg hjemløse og isolerte i egen bolig uten oppfølging.