- Rusreformen har både muligheter og faremomenter

Av Knut T. Reinås

Publisert 2004-08-05

Intervju med Inger Granby, styreleder i Sollia-kollektivet. Inger Granby, kjent som tidligere leder av Selbukollektivet, styreleder i Solliakollektivet, medlem av styret i Kvamsgrindkollektivet, drivkraft bak Det Nytter-nettverket, og også medlem av regjeringens narkotikapolitiske rådgivningsutvalg, har fulgt med og stilt krav underveis i rusreformprosessen. Vi har spurt henne om hennes inntrykk av rusreformen så langt.

Inger Granby
- For det første ser man at det er økende etterspørsel etter behandling, i form av flere søkere. Brukerne er blitt mer aktive, og etterspør hjelp. Det kan nå også henvises fra både leger og sosialtjeneste. Det er økt bevissthet om de nye pasientrettighetene, retten til behandling og nødvendig helsehjelp, fra både brukere og pårørende. Vi ser også at ventelistene ved enkelte institusjoner er blitt lenger. Fokus på rett til hjelp er en årsak, og henvisningsrett fra både fastlege og sosialkontor er en del av forklaringen. Det er store udekkede behandlingsbehov, så en økt tilstrømning ser jeg på som bra.

- Ellers ser jeg etter et halvt år at de enkelte aktørene ennå ikke har avklart roller og ansvarsområder seg imellom. Det er stor aktivitet og engasjement på feltet, men det er ennå ingen avklaring om rollefordelingen mellom førstelinjetjenesten og spesialisttjenestene, elller innad i spesialisthelsetjenesten.

- Det er også helt tydelig opp i dagen at alle parter sitter med for få ressurser økonomisk til å kunne gjennomføre sine oppgaver, dersom rusreformen skal være en kvalitetsreform og ikke en bare en organisatorisk reform, som kanskje sluker flere penger enn den frigir. Dette avdekker etter mitt syn et behov for en Rusreform III som betyr å løfte både førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten, samordne dem og øke kvaliteten på tjenestene.

Ser du noen positive muligheter i reformen, som ikke er oppnådd ennå?

- Det meste av mulighetene er jo ikke oppnådd ennå. Men det ligger noen muligheter i få en integrering og samordning av både rus, psykiatri og somatikk i spesialist-helsetjenesten. Jeg kjenner ikke de foretakene som har organisert rus sammen med psykiatri. Men jeg vil jo anta at noe av hensikten må være å få til en bedre integrering. Og det er i alle fall sikkert at for de gruppene som har behov for langvarige og sammensatte tjenester, der har psykiatrien en plass. Mitt håp er at der man har organisert seg for å få til det, der vil man også få noen positive virkninger av det. Men også i Helse Midt, som har organisert rusbehandling i et eget foretak, der er psykiatrien dratt med i høy grad. Det er man veldig bevisst på. Jeg mener at i det vi kaller rustilnærming legger vi ofte for lite vekt på psykiatrisk problematikk. Relasjonsskader og tilknytningsproblem kan gi seg mange typer utslag, du kan få rusgiftproblematikk, men du kan også få spiseforstyrrelser, selvskading, osv. Og i rustiltakene har vi mange ganger kjørt for hardt på den arbeidsrettede sosialiseringen, som om folk hadde sin personlige psykiske struktur på plass. Mange har jo ikke det. Og dersom man ved å komme sammen med psykiatrien får et fokus på at den plattformen må på plass før man kan komme ordentlig i gang med en samfunnsmessig sosialisering, da er vi kommet et stykke videre.. Men hvis det fører til at man bare bytter ut rus og og avhengighetsbehandling med psykiatri, da er man jo like langt. En tettere dialog kan kanskje føre til en forståelse for at det er behov for begge deler, både rusbehandling og psykiatri.

- Vi har heller ikke sett hva som kan oppnås ved at brukerne har fått pasientrettigheter. Vi har sett at etterspørselen øker, men hva det maksimalt kan få å si, det ligger der fortsatt bare som en mulighet. Det samme gjelder bruken av individuell plan. Det verktøyet er tatt lite i bruk. Fra Sollia og Kvamsgrind, hvor jeg har erfaringene mine vet jeg at det ikke er noen elever som har en individuell plan når de kommer dit, så det er overhodet ikke tatt i bruk som redskap. Men at det vil være et redskap til å få både helhetlige og sammensatte tjenester som kan sikre gjennomgående og trygge relasjoner, det er jeg ikke i tvil om. Men om det vil være penger og ressurser til å gi de tjenestene som individuell plan forutsetter, det gjenstår å se.

- Det ligger jo også noen muligheter i at det skal fokuseres på kunnskapsbaserte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Her ligger det absolutt en mulighet til faglig kvalitetsforbedring. Men det krever jo penger bl.a. forskningsmessig, for å finne ut hvilke tilbud som er gode for hvilke grupper. Og det trengs midler til etterutdanning og oppskolering. Intensjonene med reformen er gode, men spørsmålet gjenstår om man er villig til å betale prisen for at det skal bli en god reform. Det må til for at mulighetene skal omdannes til realiteter.

Fra 1. september blir pasientrettighetsloven utvidet, slik at man både får en vurderingsfrist og en definert frist for å bli tatt inn i behandling. Hva tror du en slik utvidet pasientrettighet vil få å si?

- Ut fra den økonomiske situasjonen er jeg redd for at det vil bli satt en veldig lang frist, slik at folk blir stående i kø på samme måte som de har gjort før. Det opereres med ideer om at forsvarlig frist for å gi nødvendig helsehjelp kan være opp til et år. I så fall vil vi jo være i akkurat samme ventesituasjon som vi har vært i hittil. Det er en slags bukken og havresekken-situasjon at det er de samme som skal fastsette tidsfristen som også skal gi behandlingen. Jeg tror nemlig ikke det er mulig å få til kortere tidsfrister før man er villig til å gå inn med mer penger, og gjennom det sikre flere og bedre behandlingsplasser. Derfor er jeg redd at det blir satt så lange frister at retten til en individuelt fastsatt behandlingsfrist ikke vil få noen betydning. Vi vet jo at folk går ut og inn av ventelistene, dersom de må vente et helt år. Noen dør i mellomtiden.

Noen steder har man delt institusjonene mellom helseforetakene, mens i Midt-Norge har man opprettet et eget rusforetak. Hva er mest hensiktsmessig?

- Det syns jeg er vanskelig å si. Jeg kjenner til to foretak, Helse Øst og Helse Midt, som velger forskjellige veier i sin tilnærming til de private tiltakene. Jeg ser at Helse Øst kjører en ganske maktstyrt linje med lite dialog, og med klare føringer for konkuranseutsetting. Helse Midt velger dialogformen og samhandling med de private tiltakene, og trekker dem inn på linje med sine egne institusjoner for at foretaket og behandlingstiltakene sammen skal meisle ut veien framover. Dette kan nok ha sammenheng med organisasjonsstrukturen. Helse Midt, som har gitt seg selv en prøveperiode på 2 år, er meget innstilt på å bevise at den organisasjonsstrukturen de har valgt har livets rett. De er de eneste som har valgt å opprette et eget rusforetak som en hensiktsmessig struktur som de vil gjennomføre reformen innenfor. Men det kan kanskje også ha både med personer og med størrelse. Helse Midt er jo langt mindre enn Helse Øst. Da blir det lettere å kjøre en dialog. Men om dialogformen i framtida vil vise seg å være bedre eller dårligere enn offensiv konkurranseutsetting fra Helse Øst, det er det vanskelig å spå noe om. Men at dialogformen skaper mindre frustrasjoner er helt åpenbart.

I Helse Øst har man lagt den private delen av rusgiftinstitusjonene ut på anbud. Hva syns du om det?

- Jeg mener det er direkte i strid med føringene som ble lagt ved behandlingen av Rusreform II i Stortinget. Det ble klart sagt at de private, ideelle tiltakene skulle behandles på samme måte som de offentlige tiltakene, og at det ikke er noen nødvendighet å legge ideelle organisasjoners og stiftelser tiltak ut på anbud ut fra noe lovgrunnlag. Men Helse Øst velger likevel å gjøre det ut fra begrunnelsen at det eksisterer fire ikke-ideelle tiltak som fylkeskommunene har hatt avtaler med før, og som også bør få være med i konkurransen om plasser. Det er i strid med intensjonene, og jeg er prinsipielt uenig i at nødvendige sosiale tjenester skal konkurranseutsettes. Og det er kun Helse Øst som hittil har valgt den veien, mens Helse Midt sier at det er uaktuelt for dem. Men jeg tror at Helse Østs tilnærming kommer til å danne en modell, som kanskje også andre regionale helseforetak vil følge opp senere, dersom det blir gjennomført i Helse Øst først uten for mye bråk. Og jeg tror at Helse Øst er klar over og selv ønsker denne modellfunksjonen.

Burde man ha en nasjonal koordineringsinstans, som kunne sikre en felles utvikling av feltet?

- Det var jo mitt ståsted før Rusreform II ble behandlet. Da ville vi fått en statlig foretaksmodell for rus på samme måte som i barnevernet. Men den kampen tapte vi. I dag tror jeg det er riktig å fokusere på den organisasjonsmodellen som nå er valgt, og prøve å få maksimalt ut av den for å forbedre feltet. Jeg vil heller bruke kreftene på å få til en Rusreform III, og i den kan det kanskje være aktuelt å introdusere ideen om et overordnet, statlig koordinerende organ igjen. På den andre siden kan det jo være viktig at noen stadig gjentar at et slikt organ kunne ha vært hensiktsmessig.

Legene har nå fått en langt mer sentral rolle, både ved at institusjonstjenestene er gått over fra å være sosialtjeneste til å bli spesialisthelsetjeneste, og ved at legene i kommuner og bydeler har fått henvisningsrett til institusjonsinnleggelse. Hva tror du det betyr for arbeidet i førstelinjen?

- Reformen har satt brukernes helsesituasjon på kartet og gitt dem en større rett til helsetjenester. Dette er både viktig og riktig, spesielt i forhold til de eldste og mest utsatte stoffbrukerne, som ofte har pådratt seg store helseskader på grunn av langvarig stoffbruk. Det er også bra at det nå eksisterer 2 veier inn i spesialisthelsetjenestene. Jeg tror det er viktig å holde fast på at vi snakker om tverrfaglige spesialiserte tjenester, og at også legene kan utgjøre en viktig innfallsport til disse tjenestene. Det er nok en del som har gått til legen sin, og som ikke vil gå på sosialkontoret.Nå har de også muligheten til å få behandling.

Men tror du at legene har tid til å følge opp pasienter, ta initiativ til individuelle planer og delta i ansvarsgrupper og oppfølgingsarbeid?

- Jeg kjenner best til kommunehelsetjenesten i landdistriktene, men trolig er det nokså likt i de større byene, at uten økte ressurser i form av tid til å ta seg av den enkelte bruker, til å gjøre det skriftlige utredningsarbeidet og til å samordne med sosialtjenesten, så er vi like langt. Det trenges både oppskolering og tid. Det trenges at det går seg til mellom de to sektorene på kommunenivå. Etter min mening er det ingen fare for at legene overtar hele feltet. En større fare er at de kanskje fortsatt forblir på utsida og ikke involverer seg i rusgiftfeltet.

Men rusgiftproblem er jo et stigmatisert område, og mange som går til legen, har intet ønske om å bli involvert i sosialtjenesten. Hvordan mener du at legene skal tackle det?

En lege kan jo sende søknad uten at pasienten har vært i kontakt med sosialtjenestene. Og dersom det blir lagt inn en person på for eksempel Kvamsgrind eller Sollia som ikke har villet gå i dialog med sosialtjenesten, så må jo institusjonen ta ansvaret for å lage en individuell plan i samarbeid med pasienten. Da blir det institusjonens del av motivasjons- og behandlingsarbeidet å bidra til å opprette en kontakt med sosialtjenesten. Jeg ser ikke hvordan rusgiftavhengige med sammensatt problematikk kommer utenom på ett eller annet nivå å opprette kontakt med sosialtjenesten. Jeg ser imidlertid at det kanskje kan ha noe for seg i mer tradisjonell alkoholproblematikk, for personer som har en forankring i både arbeid og familie og nettverk, og som trenger korttids-opphold eller polikliniske tjenester. Disse bør etter min mening kunne få behandlingstjenester uten å gå veien om sosialkontoret. For dem er det heller ikke sikkert at en individuell plan er nødvendig. Arbeidet med slike planer bør forbeholdes dem med langvarige og sammensatte problemer. Og de kommer sannsynligvis fortsatt til å komme fra sosialtjenesten.

Hva må til for å få til et effektivt samarbeid mellom sosial- og kommunehelsetjeneste, og mellom førstelinje og spesialist-helsetjeneste?

- Det er i alle fall helt nødvendig at ansvarsområdene blir avklart. Vi vet at mange med rusgiftproblemer har relasjonsskader, og det må gjøres organisatoriske grep for å sikre at dette blir ivaretatt. I avklaringen mellom enkeltinstitusjoner og førstelinjetjeneste må man også legge inn som en problemstilling hvordan man skal kunne ivareta bærekraftige relasjoner. Det må inn allerede i utredningsfasen, før pasienten blir henvist til institusjon. Og det må inn i tenkningen og arbeidet rundt individuell plan. Det må sees etter relasjonsskader som den enkelte bærer med seg og legges til rette for bearbeide disse, hvis man skal forvente at pasienten skal kunne bryte ut av avhengigheten. Organiserngen av samarbeidet må ta høyde for dette.

Er det etter din mening en fordel at relasjonene videreføres for eksempel fra oppholdet i en langtidsinstitusjon, eller er det en fordel at relasjonene bygges opp fra førstelinjen før, under og etter langtids institusjonsbehandling?

- Jeg har ikke sterke meninger om hvor kjerneforankringen skal være. Men det er jo de kommunale tjenestene som har hovedansvaret. Og hvis de hadde ressurser til å bygge opp bærekraftige relasjoner til personer som trenger institusjonsbehandling, og var i stand til å følge dem gjennom behandlinga og ta over igjen etterpå, så ville det vært bra. Men det er vanskelig, fordi folk slutter i jobben i førstelinjetjenesten, og det er grunnen til at det i mange tilfeller er institusjonene som har båret relasjonene inn i integreringsfasen etter utskrivning. Men jeg mener det går an å organisere førstelinjen slik at det er forpliktende bærende relasjoner som strekker seg gjennom et institusjonsopphold. Det er for så vidt også likegyldig hvem som "eier" disse relasjonene, bare dette perspektivet blir ivaretatt overfor pasienten/klienten.

Hva er framtida for den typen langtidsbehandling som kollektiver og terapeutiske samfunn står for?

- Det er vanskelig å si, men for eksempel Helse Østs strategiske plan gir grunn til bekymring. Her tenker man at man skal spare penger ved å korte ned på langtidsbehandling, til tross for at det er dokumentert gjennom utallige evalueringer at langtidsbehandling gir gode resultater. Og hva er alternativet? Metadon er kanskje billigere enn langtidsbehandling i ett år, men da må man ta i betraktning at metadonavhengighet i prinsippet er livslang, og sikrer en stabil utgift for det offentlige år etter år. I alle fall mener jeg det er viktig at de institusjoner og fagfolk som er opptatt av å bevare langtidsbehandling som et tilbud, legger vekt på å dokumentere og argumentere for nytten.

Hvilke utviklingstrekk ser du nå for den medikamentassisterte behandlingsformen?

- Det er et press for å utvide det medikamentassisterte tilbudet. Og jeg har intet imot at personer med langtkommen og sammensatt problematikk får den muligheten. Men her også må man ivareta rehabiliteringsperspektivet. Det trenges så mye mer enn metadon og subutex. Metadon er ikke et alternativ til et aktivt behandlingsapparat, men et supplement. Det er greitt at noen snakker om å gi opiatavhengige et verdig liv. Men det er ikke greitt for meg når metadonbrukere blir overlatt til selv å ordne med bolig, jobb, familie og nettverk, uten hjelp fra de offentlige tjenestene. Da bidrar metadon etter mitt syn til at livet blir enda mindre verdig. Jeg håper ikke, men jeg er redd for at utviklingen går i retning av "lavterskel metadon" uten tilstrekkelig oppfølging.

Er individuelle planer den genistreken som må til for at stoff- og alkoholavhengige skal få den nødvendige og koordinerte oppfølging under og etter behandlingsopphold i institusjoner?

- Jeg tror ikke at individuelle planer er noe hokus pokus, at bare du får lagt en plan, så er rehabiliteringen sikret. Men jeg tror det kan være et viktig redskap som hjelper til å få i gang en langsiktig tenkning, og holde de forskjellige aktørene som må være på banen i en helhetlig og sammensatt tilnærming. Men det blir kvaliteten på de arenaene der den enkelte skal få hjelp som blir avgjørende. Individuell plan er et organisatorisk redskap. Men dette er ofte helt fraværende i diskusjonen om hvilken kvalitet som trenges for å følge opp en individuell plan. Vi sier at vi skal få bedre, kunnskapsbaserte tjenester, uten å si så mye om hva det vil bety i praksis. Hva må folkene på Sollia tilegne seg av kunnskaper og ferdigheter for å kunne justere praksisen sin for å bli mer kunnskapsbaserte og treffsikre i å gi den enkelte den hjelp hver enkelt trenger. Individuell plan-verktøyet gjør jo ikke de grepene. Kanskje man kunne si det er en genistrek i betydningen å få oppmerksomheten bort fra fag og over på organisering?

Er det noen krav vi nå bør stille til utviklingen innenfor rustiltaksapparatet de nærmeste årene?

- For meg er det klart at vi må kreve en Rusreform III, en reform som setter søkelyset både på de kommunale og de statlige og private tverrfaglige spesialiserte tjenestene, en reform som gjør at de både økonomisk og faglig blir løftet, og at de blir løftet sammen, og samtidig, og ikke slik som nå, hvor skippertakene hele tiden blir satt inn på deler av helheten, og hvor det blir en kamp om kroner og ører mellom de forskjellige leddene i tiltakskjeden. Dette må bli en helhetlig satsning, det må bli en faglig, og ikke en organisatorisk reform. Inn i den må det settes et fokus på hva som er gode og riktige tilbud, ut fra den enkeltes individuelle behov. Rusreform I og II var et steg på veien, men det er ikke fullført før vi får en faglig reform, en Rusreform III, som inkluderer de kommunale tjenestene, både på helse- og sosialsiden, og som også gjelder integreringsarbeidet etter at de spesialiserte tjenestene har gjort sitt.