Generelt om alkohol og narkotika

Av Dr. Jon Johnsen, foredrag fra FMRs Fagdag november 2012

Publisert 2013-04-22

I den første forelesningen på FMRs fagdag den 12. november, gikk Jon Johnsen igjennom noen trekk ved rusgiftsituasjonen i Norge i dag.

LITT OM DE ENKELTE RUSGIFTENE

Det forutsettes her at leserne har en del forhåndskunnskap, slik at det ikke vil være nødvendig å gjennomgå det mest grunnleggende. Johnsen gikk inn på noen av de nye rusgiftene som opptrer i feltet. Han ønsket å vinkle det slik at de nye kunnskapene også kunne brukes i behandlingen og forståelsen av pasienter. Det er ikke noe felt som er så teoritungt som rusgiftfeltet, hevdet han, for hvis man ikke har teorien på plass, er det ikke så lett å behandle avhengighetspasienter, og pasientene får ikke den nødvendige tilliten til behandleren. De skjønner at behandleren ikke kan nok, og pasientene kan som regel veldig mye om rusgifter. De ulike typene av rusgifter kan deles inn slik:

  • Sentralt dempende – etanol, beroligende og søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB og inhalasjonsmidler.
  • Sentralt stimulerende – amfetamin, kokain, nikotin, koffein og khat.
  • Illusinogener – LSD, psilocybin, meskalin, fencyclidin.
  • Stimulant illusinogen – ecstasy og PMMA.
  • Sentralt dempende illusinogen – cannabis sativa. Syntetiske rusgifter.
  • Anabole steroider.

Illusinogenene er en stor gruppe av rusgifter. Vi har også stimulant illusinogener, som bl.a. er framkommet fordi det finnes en stor gruppe av kjemikere og illegale laboratorier og farmasøytiske industrier ute i Europa som lager nye molekyler og setter sammen ulike grupper av molekyler som gjør at stoffene både har illusinogene egenskaper og stimulerende egenskaper a.la. amfetaminene. Og ecstasy er jo et kjent stimulant illusinogen, men det dukker opp nye hele tiden. Og disse nye kjemiske substansene blir utviklet for å omgå narkotikalovgivningen.

Cannabis sativa er jo hampeplanten, som marihuana og hasj utvinnes fra. Dette er sentralt dempende illusinogener. Og så har vi syntetiske rusgifter og anabole steroider som også begynner å komme inn i rusgiftfeltet og som også dukker opp i lærebøkene.

I Oslo-regionen og i Norge er det ca. 10 prosent av befolkningen som gjennom sitt liv enten har hatt problemer med alkohol eller avhengighet av alkohol, en dobbelt så stor andel av befolkningen som de som lider av depresjoner. Alkoholproblemet er kjempestort, og det er faktisk bare en 20-30 prosent av dem som lider som søker behandling. 70 prosent går ubehandlet ute i samfunnet. Blant dem som kommer til behandling er alkohol det som dominerer totalt. Og de pasientene er inne på alle somatiske avdelinger. De er altså ikke bare inne i rustiltaksapparatet, de finnes over alt. Det er viktig at de somatiske sykehusene har terapeuter som er spesielt opplært til å fange opp disse pasientene og gi dem korte intervensjoner mens de er på nevrologen eller mens de er på indremedisinsk avdeling. Johnsen mener det er like viktig å ha rusgiftspesialister i somatiske sykehus som det er å ha kardiolog. For hva hjelper det å sette inn en mitralklaff og gi blodfortynnende medisiner dersom pasienten fortsetter å drikke to flasker rødvin hver dag? Det nytter ikke, de får ikke noen glede av den mitralklaffen. Det er rusgiftproblemet som styrer prognosen.

Men stort sett har man gjemt rusgiftinstitusjonene lengst mulig bort fra de akademiske sykehusene. Behandlingen burde vært integrert veldig mye mer i helsevesenet, hevdet Johnsen.

Hvis vi ser på bruk av rusgifter i den vestlige verden siste 12 måneder, så er det store mengder illegale rusgifter og det er svært mange mennesker det dreier seg om. Det er ulike geografiske forskjeller, kokain er mer vanlig i Sør-Europa, amfetamin er mer vanlig i Nord-Europa osv. Men totalt sett er det en stor andel av befolkningen som har prøvd rusgifter en eller flere ganger siste 12 måneder, så det er store kvanta det er snakk om. Det er en kjempestor omsetning av disse rusgiftene, og det er en svart økonomi. Og antageligvis så tjener de som står bak denne omsetningen mer enn den farmasøytiske industrien. Og de som er brukere mener selv at bruken av illegale rusgifter har langt færre bivirkninger enn medisinene. Og det er svært liten kvalitetskontroll.

Bruk av rusgifter siste 12 måneder

  • Cannabis; 125-203 millioner;2,8 – 4,5 % av alle mellom 15-64 år.
  • Amfetaminer; 14-56 millioner; 0,3-1,3 % av alle mellom 15-64 år.
  • Kokain; 14-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle mellom 15-64 år.
  • Opioider; 12-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle mellom 15-64 år.
  • Injiserende rusgiftbruk; 11-21 millioner.

Ulike typer helseskader knyttet til rusgiftbruk:

  • Akutte toksiske effekter som for eksempel overdoser.
  • Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold.
  • Utvikling av rusgiftavhengighet som skjer hos 20 % av dem som bruker rusgifter regelmessig.
  • Helseskader knyttet til kronisk bruk som leversykdommer, hjertekarsykdommer og infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV).

Når det gjelder de helseskadene som kan oppstå som følge av bruk av rusgifter, så er det viktig å ha disse klart for seg. De største og viktigste er de akutte skadene som skyldes overdoser. Og overdoser kan jo ramme mennesker som sjelden eller aldri tidligere har brukt vedkommende stoff. Og da må en jo prøve å finne ut hvem av dem som kommer inn på en akuttavdeling en fredagskveld, er det som har akutte, toksiske virkninger av en rusgift, og hvor denne etter en observasjon på noen timer vil gli over slik at de kan sendes hjem. Og hvem er en alvorlig rusgiftavhengig pasient som har en alvorlig intoksikasjon med blanding av mange rusgifter, og er det noen av disse som også har en grunnlidelse, som er HIV-syke eller som har en schizofreni eller en bipolar lidelse, og som faktisk må inn i sykehus? Dette er svært komplekse vurderinger. Johnsen har jobbet med dette de siste årene sammen med Helge Waal og Valborg Helseth. De har oversatt til norsk et diagnostisk instrument som heter PRISM, og som kan gi deg svar på disse problemene. (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental disorder). Det intervjuet innebærer at du først setter alle rusgiftdiagnosene, og så avgjør du om de psykiatriske symptomene skyldes en intoksikasjon eller om de psykiatriske symptomene vedvarer ut over intoksikasjonen, og da kaller vi dem rusgiftinduserte psykiatriske lidelser, og du kan ha rusgiftindusert angst, rusgiftindusert depresjon, rusgiftindusert tvang, rusgiftindusert seksuell dysfunksjon, rusgiftindusert psykose, rusgiftindusert bipolar lidelse, rusgiftindusert demens. Og disse er akseptert som psykiatriske diagnoser på lik linje med andre psykiatriske diagnoser.

Hvis rusgiftproblemet kommer helt under kontroll, og det ikke er noen ny bruk av rusgifter, og disse symptomene dukker opp i perioder hvor man ikke har rusgiftutfordringer, så kommenteres det til primære psykiatriske sykdommer. Og det er det dette PRISM-intervjuet rydder i. Årsaken til at dette intervjuet kom, var at en professor ved Columbia University i USA, Deborah Hussey, gjorde epidemiologiske studier, og så at det var så mange mennesker ute i kommunene i USA som hadde både psykiatri- og rusgiftproblemer. Og så tenkte hun at det må da være viktig å stille riktig diagnose for hvem som skal kunne behandles hos fastlegen eller ved sosialkontoret, og hvem som skal inn på sykehus eller til spesialsykehus. Og da må du ha diagnosen. Og det er det hun har jobbet veldig hardt og lykkes med. Senter for rus- og avhengighetsforskning – SERAF, tilknyttet Oslo Universitetssykehus, har nå fått dette inn i PC-format. Opplæringen begynner nå. Det er viktig at alle rusgiftinstitusjoner og psykiatriske institusjoner i Norge lærer seg dette, for da vil diagnostikken bli så veldig mye bedre. Og diagnostikk er like viktig i dette feltet som det er på Radiumhospitalet.

EN DØDELIG SYKDOM

Rusgiftavhengighet er en ytterst dødelig sykdom. Blant dem som bruker rusgifter fire dager i uken, i mer enn fire-fem uker er det 20 prosent som utvikler rusgiftavhengighet. Og dette er en egen sykdom, en egen diagnose, som er en veldig alvorlig utfordring både for pasienten og for de pårørende. Og de som utvikler rusgiftavhengighet har også en utrolig høy somatisk sykelighet. Deler de sprøyter, så kjenner alle til de utfordringene som kan komme. Alkohol er veldig toksisk for kroppen og kan gi ulike typer av nevrologiske sykdommer, hjertesykdommer og leversykdommer. Og er du for eksempel en tidligere sprøytebruker av amfetamin som har gått over på alkohol, og er Hepatitt C-positiv, så vil jo alkohol gjøre at denne hepatitten bare progredierer. Nå har vi en kraftig økning av terminale leversviktpasienter som har hatt Hepatitt C, glidd over på alkohol, og som trenger levertransplantasjoner for å overleve. Det er mulig teknologi i dag, og de som har rusgiftproblemer gjør det like bra som andre pasienter som får levertransplantasjon av andre grunner, men det er en veldig vond reise. De lider mye, og det er jo ikke alle transplantasjoner som blir vellykket, og det er knyttet svært store utgifter til denne formen for transplantasjonskirurgi.

NYE, SYNTETISKE RUSGIFTER

I den vestlige verden, i Oseania, i USA, i Mellom-Amerika over alt dukker det hele tiden opp nye rusgifter. I Europa så har vi en veldig streng lovgivning når det gjelder kontroll av rusgifter, vi har også en overvåkning av kjemikalier og produksjonsveier, og det gjøres veldig store beslag. Men det som skjer er at de som har økonomisk interesse av å spre dette, lager nye produkter mye fortere enn vi greier å lage lovverk. Og disse nye syntetiske rusgiftene selges fra internett-butikker over hele Europa, og så er det postleveranser inn til de ulike landene. Og tollmyndighetene har ikke noen beslagsmuligheter, for disse rusgiftene står ikke på narkotikalisten. Så er det noen som ruser seg på dette, og så kommer de inn på sykehus, og alle prøvene er helt fine. Men pasienten, for eksempel en gutt på 21 år som har vært psykotisk og forvirret, han ligger med PC-en som en kosebamse hele natten, og er inne på en rekke rare nettsider, som den kvinnelige psykiateren på 62 år ikke skjønner noe av. Men disse nettstedene er pasientens verden, hans relasjon. Og de overvåkes av helsemyndighetene og politiet i Europa, uten at de foreløpig har kommet fram til noen god løsning på problemet.

NYE PSYKOAKTIVE SUBSTANSER MELDT TIL DE EUROPEISKE HELSEMYNDIGHETER:

Syntetiske cannabinoider som ligner THC og kan påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via Internett. 3 gram som er nok for 8 jointer, koster rundt 30 euro. Syntetiske kokainderivater. Dimethokokain. Koster 20 til 30 euro i online-shops. Syntetiske khatderivater. Det mest vanlige er mephedrone. Koster 18 til 25 euro for 1 gram. Det trengs 100 til 200 mg for å ruse seg. Hallusinogene soppblandinger som spises eller blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via Internett. BZP og andre piperaziner. Koster 3 til 4 euro per tablett.

SYNTETISKE CANNABINOIDER

Marihuana og hasj er jo planteprodukter. Men så har man også framstilt molekylet til THC, den rusframkallende ingrediensen i cannabis syntetisk. Nå lager man THC syntetisk i laboratorier, og så hekter man på noen sidegrupper, mekker med molekylet, og selger produktet, som kan gi mange skadelige effekter. Men vi vet ikke hvilke skadelige effekter dette er, for vi har ikke fått undersøkt det i dyrestudier eller humanstudier. Så vi ligger helt på etterskudd. – Og hvis pasienten kommer inn med en forgiftning av et syntetisk THC, hvordan skal vi behandle det? Og hvis det oppstår abstinens fra stoffet, hvordan skal vi behandle det, sa Johnsen. Da GHB kom, jobbet Johnsen på en poliklinikk for unge, men de hadde ikke en eneste føring for hvordan de skulle behandle en GHB-bruker. Og pr. i dag er det ikke en vitenskapelig føring for hvordan du skal behandle en GHB-abstinens, som kan bli en svært alvorlig abstinens med en svær psykotisk uro. Ingen vitenskapelige data. Utviklingen av nye stoffer går så fort, og universitetene og forskningen greier ikke å følge med. De som står bak disse nye stoffene har penger, og de leker katt og mus-lek med myndigheter og behandlere.

I tillegg har man syntetiske kokainderivater, man har syntetiske khat-derivater, og man har hallusinogene sopp-blandinger. Og disse lyssky produsentene benytter i tillegg antidepressiva, som vi bruker til å behandle alvorlige depresjoner. Så mekker de med det og setter på sidegrupper av molekyler, og så får de også disse til å bli nye rusgifter. Dette er kriminalitet. Og vi som samfunn er nødt til å overvåke dette og sette av penger til å etterforske og stoppe det. Og behandlerne, også de som er godt oppe i årene, må interessere seg for verden inne på Internett. For pasientene er ofte mer tilknyttet nettet og spillene enn de er tilknyttet mennesker. Derfor må vi greie å kommunisere med dem om det som foregår der inne. Man kan være frekk og spørre; «Hvilke internett-shoper har du vært inne på og handlet?». Selv om man ikke vet så mye, så skvetter pasienten gjerne litt til, men begynner å fortelle, for da ser han kanskje at her er det i alle fall en som skjønner noe av hva de holder på med.

Det har dukket opp et preparat i Norge som det er grunn til å være svært redd for, et stimulant illusinogen som heter PMMA, ParaMetoksyMetAmfetamin. Det dukket opp i Norge i 2010. Hittil er det påvist 12 dødsfall. 70 prosent er menn, og de er amfetaminbrukere. Og de dør ofte veldig plutselig av pustestans, de får veldig høy feber, de får hjertestans og de får epileptiske kramper som er kjempevanskelige å gjøre noe med, og det kommer også til og med hjerneslag eller blødende infarkter. Og en del av dette oppstår om natten, mens de sover. Det har også vært 22 ikke-dødelige forgiftninger hvor det mennesket som kommer ut av forgiftningen er veldig skadet, nesten sykehjemskandidat. Og hver sånn intoksikasjon hvor man er borti metamfetamin og ecstasy, det er å sammenligne med en hjernerystelse. Det er samme skade på hjernen som om du dunker hodet mot en vegg og får en hjernerystelse. Og det som er så tragisk her, er at dette er et nytt stoff som er iblandet produktene. Så brukerne vet ikke helt hva de får, for det kan være masse blandinger av ulike amfetaminer. Og dette er en kjempeutfordring for myndigheter og behandlere. Og hvordan skal vi få spredd denne kunnskapen? Johnsen sier at når han møter nye pasienter som kommer inn med forgiftninger, så er dette det første han forteller dem.

Hva er PMMA?

PMMA er para-metoksy-met-amfetamin. Dukket opp i Norge i 2010. Hittil påvist 12 dødsfall. 70 % menn med gjennomsnittlig alder på 30 år. De dør av betydelige pustevansker, ekstremt høy kroppstemperatur, hjertestans, epileptiske kramper, hjerneslag og multiorgansvikt. Mange av dødsfallene er oppstått under søvn. Det er også beskrevet 22 ikke-dødelige forgiftninger.

Nye psykoaktive stoffer – legal highs Designerdop eller legal highs er en felles betegnelse på lovlige rusgifter som er blitt mer vanlige de seneste årene. Begrepet brukes om et stort spekter av uregulerte psykoaktive stoffer. Selges via internet i såkalte smartshops eller head shops – kalles partypiller, herbal highs og forskningskjemikalier. Nye forbindelser dukker opp i et stadig raskere tempo.

ANALYSER AV AVLØPSVANN

I Europa er det også foretatt analyser av avløpsvannet i forskjellige byer, for å se om det finnes rester av nedbrytingsstoffer etter illegale rusgifter. Man kan gjøre gaskromatiske undersøkelser av avløpsvannet og så kan man se hvilke rusgifter som dukker opp der. Og så kan man ved kompliserte matematiske modeller regne seg fram til hvor mye av det som brukes i en befolkning. Dette er en viktig metode til kunnskap. Samtidig er det viktig at vi fortsetter med de skoleundersøkelsene som har vært gjennomført, for å kunne følge rusgiftutviklingen blant barn og unge. For det er viktige styringsmidler. Avløpsvannsmetoden kan være til stor hjelp når det gjelder å følge med. La oss for eksempel ta kommuner som Tynset, Mo i Rana, Moss, vi kan gjøre lokale analyser og få ut veldig mye interessant informasjon. I Europa er det 22 forskningsgrupper som driver med sånn epidemiologi og følger med rundt omkring, så dette er et felt under utvikling.

Kloakkepidemiologi

  • Analyser av avløpsvann, kalt kloakkepidemiologi kan brukes til å overvåke en befolknings bruk av illegale rusgifter.
  • Ved hjelp av analytisk kjemi kan man identifisere svært lave konsentrasjoner av illegale rusgifter som skilles ut i urinen.
  • Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve fra et helt lokalsamfunn.
  • Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor mye stoff som er blitt konsumert i lokalsamfunnet.

Når man spør pasienter og folk flest i spørreundersøkelser, er det mange feilkilder, og det er mange rusgifter som ikke blir rapportert. Men alle må gå på do. Og da kan vi se hva de virkelig har fått i seg.