Individuelle planer - Et verktøy som er anvendelig

Av Turid Viker Bråthen

Publisert 2004-08-05

Intervju med klinisk sosionom Gunn-Eva Bekken Som en del av rusreformen er det blitt lagt inn i pasientrettighetsloven og Lov om sosiale tjenester en rett for hver pasient til å få utarbeidet en individuell plan. Både førstelinje og spesialisthelsetjeneste har en forpliktelse til ta initiativ til å utarbeide slike planer. Vi har tatt en prat med klinisk sosionom Gunn-Eva Bekken, som har lang erfaring i å bruke individuelle planer som et redskap i arbeidet med mennesker som har sammensatte vansker og behov for koordinerte tjenester.

Gunn-Eva Bekken
Vi fant Gunn-Eva Bekken på Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) på Ullevål Sykehus, der hun er behandler og terapeut for mennesker som ikke bare har behov for behandling av rusgiftproblemer, men også for psykiatriske tilleggsdiagnoser. PUT er spesialisthelsetjeneste for unge voksne med rus- og psykiske vansker. En norsk undersøkelse viser at mellom 40-60 prosent hadde psykiske vansker før de startet med å ruse seg. Pasientene i PUT har hele tiden hørt til under psykiatrien og således hatt krav på individuell plan siden 2002.

Vi ønsker å få hennes synspunkter på hvordan retten til individuell plan for rusgiftklienter, som er hjemlet i hele 5 lovverk, kan praktiseres. Men allerede tidlig i samtalen framgår det at i rustiltaksapparatet har man lenge sett nytten av å samle aktører som skal bidra overfor samme pasient i ansvarsgrupper. Hun mener derfor at overgangen ikke burde bli så stor. Der de store gevinstene burde komme er at behandlerne får en felles forståelse for sine opplegg og kan samarbeide om dem.

Gunn-Eva Bekken burde vite hva hun snakker om. Hun har arbeidet i ulike deler av rustiltaksapparatet, både akutt, med utredning, og hun var med på etableringen av MARIO i 1998. Hun har mange gode eksempler på hvordan de har lykkes med individuell behandling og starter med å fortelle hvordan en individuell plan legges opp. Planen skal utarbeides med pasientens samtykke og tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

Hensikten med planen er

  • å bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset
  • tjenestetilbud
  • å sikre at én tjenesteyter har ansvar for oppfølgingen (en koordinator)
  • å kartlegge pasientens mål, ressurser
  • og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov
  • å styrke samhandlingen mellom tjenesteytere og etater innen ett forvaltingsnivå og/eller på tvers av forvaltningsnivåene

Hensikten er også at den enkelte ikke skal være en passiv mottaker, men skal være med å definere egne problemer ut i fra sin egen situasjon og gjennom dette bli en aktiv deltaker i sin prosess. Sammen med andre skal han eller hun finne egne løsninger, noe som innebærer at man har innflytelse over prosessen fra ideskapning til planlegging og videre til evaluering.

Det er ingen formelle krav til mal. Det er et krav at planen skal være individuell! En plan skal være et samordnet dokument som er resultatet av en plan/prosess der utgangspunktet er pasientens mål og behov for tjenester. Dette stiller store krav til fleksibilitet og det er mindre rom for standardisering. Her må det skje en holdningsendring. Det er respekten for enkeltmenneske som skal gjennomsyre hjelpetilbudet. Dagfinn Høybråten har sagt at dette skal markere slutten på den tiden da pasientens behov defineres på hjelpeapparatets premisser. Gunn-Eva Bekken forteller at hun har brukt ulik form på planene, ut i fra situasjon og person.

Det hele starter altså som en samtale med pasient, pårørende eller en annen nær person. Det er et uttrykt krav om at pasienten må samtykke for at en skal starte dette arbeidet. Hvis en bruker ønsker en individuell plan og ikke får det, kan han klage til fylkeslegen.

Tor Øystein Vaaland
I nr 3/2004 av bladet Psykisk Helse går generalsekretæren i Rådet for psykisk helse, Tor Øystein Vaaland, ut med krass kritikk av psykiatrien og peker på at det begås regelrette lovbrudd ved at pålegget om bruk av individuelle planer ikke følges opp i praksis. Han kommer med en direkte oppfordring til å sette i verk sanksjoner som svir der dette ikke følges opp.

Vaaland skriver videre at individuell plan er flott i teorien. I praksis også, når loven følges, planer skapes og nye nettverk blir til. Problemet er ikke bare dårlig oppfølging når planen blir til. Den blir ofte ikke til i det hele tatt. Tre av fire akuttavdelinger som Helsetilsynet undersøkte i fjor, har systematisk unnlatt å utarbeide individuelle planer. Til alt overmål får slike lovbrudd skje dag etter dag, uten at noen får svi for det - først og fremst de menneskene som ikke får det sammenhengende behandlingstilbudet de har krav på og trenger. Slik lemfeldig praksis av lover som er ment å ivareta behovene til dem i vårt samfunn som sliter tyngst, er rystende og naturligvis uakseptabel.

Gunn-Eva Bekken har en rekke historier hun vil dele med oss for å vise hvordan individuell behandling har vært benyttet før den nye loven ble lagt frem. Nå håper hun at de nye pasientrettighetene kan åpne nye veier og hindre at det må tas en rekke omveier og at pasienten i stedet for avvisninger kan møte åpne dører i det nye systemet.

Pasient med flere alvorlige psykiatriske og somatiske diagnoser i tillegg til en alvorlig rusproblematikk

Hender
"En ung dame med lang fartstid i behandlingsapparatet traff jeg første gang i 1994. Hun dukket opp på Akuttinstitusjonen og skulle avruses og utredes. Men det rakk vi aldri, hun skrev seg ut etter korte opphold hver gang.

I 1998 møttes vi igjen. Hun ble henvist fra en sykehus avdeling for MAR-behandling for somatisk syke. Hun hadde en alvorlig somatisk lidelse som krevde stabilitet for medisinsk oppfølging.

Pasienten hadde en tiltaksplan hvor jobb og bolig var vektlagt. Ansvarsgruppen som besto av pasienten, sosialsenter, far og meg satte i gang. Pasienten bodde hjemme hos far, som sørget for å kjøre henne på apoteket hver dag og fulgte opp medisinene. Dette ble en svært turbulent tid for oss alle, men mest av alt for pasienten og far. Det hele kuliminerte i et alvorlig suicid forsøk hos far og pasienten ble tvangsinnlagt på en psykiatrisk avdeling. Med støtte av legene der, min daværende sjef og et par aldeles fantastiske sosionomer fra sosialsenteret fikk vi bydelen i tale og en plan ble utarbeidet.

Pasienten ble grundig utredet og deltok hele tiden aktivt i planprosessen.

Dette er en pasient med svært sammensatte vansker og et uttalt behov for koordinerte tjenester. Pasienten ønsket seg fra dag en, egen bolig (et fosterhjem for voksne) og bydelen har nå bygget opp en nydelig bolig med heldøgns tilsyn. I dårlige perioder legges hun inn på en psykiatrisk institusjon. Ansvarsgruppen har vært stabil i de siste årene. Far synes for første gang at datteren har fått det tilbudet hun kanskje allerede burde fått da hun som 10-åring ble henvist til barne- og ungdomspsykiatrien."

Pasient med diagnose: Paranoid schizofren og rusproblem

"I fjor ble jeg kjent med en herre som ble henvist til PUT fra en DPS med diagnosen paranoid schizofren og rusproblem. Han hadde flere innleggelser i akuttpsykiatrien. Pasienten kom sammen med mor til første samtale. Hun fortalte at familien hadde reagert på at sønnen forandret seg etter at det ble skiftet medisiner sommeren 2003. Sønnen hadde tre suicidforsøk etter dette.

Pasienten hadde mye erfaring med behandlere og kom vel nærmest fordi resten av familien mente han trengte det.

Jente og katt
Jeg informerte ham om retten til og hensikten med en individuell plan. Han var ikke overentusiastisk, men så at det kunne være nyttig. Hans mål var å leve et normalt liv sammen med kjæresten og gjerne ha kontakt med dyr.

Dette førte til et tett samarbeid med henvisende instans DPS (Distrikspsykiatrisk senter) og pasienten og hans familie. På første møte ble et forslag til individuell plan som pasienten og jeg sammen hadde laget, lagt frem.

Pasienten hadde både bolig og en ordnet økonomi. Det viktige for meg som behandler var å representere et håp om bedring for pasienten. Det at de pårørende ble trukket med i samarbeidet har vært en uvurderlig ressurs. Dette var en ung mann som nesten hadde gitt opp. Vi fikk laget en oversikt over hvem pasienten og foreldrene kunne kontakte i kriser på dag, kveld og natt, hvem som har ansvar for hva. Det rare var da at krisene (som tidligere var tallrike) uteble, en trygghet senker seg over den lille familien og ikke minst hos meg. Nå etter et halvt år er pasienten utredet grundig, medisinene er skiftet ut under en frivillig innleggelse i psykiatrien, etter pasientens ønske, han er helt dopfri og betydelig mindre plaget. Han er aktiv med riding og forskjellige andre aktiviteter."

Den individuelle planen har i denne saken knyttet kontakt mellom to spesialisthelsetjenester, hvor begge hadde kompetanse som kunne forenes til beste for pasienten. Gunn-Eva Bekken som behandler trengte et backup system som DPSene disponerer. Etter hvert vil fastlegen også trekkes inn i gruppen/planen slik at hun er godt informert når forskrivningen av medikamenter og oppfølgingen overføres (LEON prinsippet - Laveste Effektive OmsorgsNivå). Bekken kunne også tenke seg flere aktører fra bydelen, men pasienten ønsker ikke det på nåværende tidspunkt.

Pasient med ønske om egen bolig, noen å være sammen med og kontakt med barna "En herre på snart 40 år ble overført til meg sommeren 2002. Han har hatt kontakt med PUT i en årrekke. Situasjonen da han kom til meg var at han fikk metadon, bodde på et hybelhus, ruset seg massivt på det han kom over (helst piller), og når han ikke gjorde det lå han på rommet sitt med dyna godt over hodet og var dypt deprimert. Han hadde ikke kontakt med sine to barn som begge er i fosterhjem.

Vi hadde ansvarsgrupper som var preget av temaer som pasientens pågående rusgiftproblem, dårlig økonomi og med en relativt dårlig stemning. Det ble veldig tydelig at pasienten ikke ble særlig bedre.

Vi begynte systematisk å planlegge hva som skulle skje. Pasientens mål var å få egen bolig, noen å være sammen med og gjerne noen faste aktiviteter. Han ville gjerne ha kontakt med barna og en tenkte i den forbindelse at han ville bli nykter. Samtidig var han svært bekymret for sin psykiske helse. Noen i nær familie hadde hatt en alvorlig sinnslidelse og han var redd for at dette kunne komme fram da han ble nykter.

Etter innleggelse på den psykiatriske institusjonen ble pasienten overført til rehabiliteringssenteret. Han hadde fått kontakt med Dagavdelingen ved et DPS, hvor han benyttet flere av tilbudene tre dager per uke. Etter hvert fikk han tildelt en fortryllende leilighet i et strøk han likte seg. Støttekontakten følger opp en gang pr uke og bistår med både hygge og nytte. Han fikk hjelp av barnevernet til å knytte kontakt med barna, selv om han var livredd for dette. Det fungerer nå godt for alle parter.

Pasienten er medisinert for sine plager og er forsikret om at han langt fra er så sprute gal han var redd for at han var.

Han har gått fra en uverdig tilværelse til et verdig liv."

Koordinators oppgave er å sikre god framdrift i prosessen, samt å sikre at personen det planlegges for får informasjon og er sikret innflytelse. Brukeren selv eller en nær person som vedkommende har tillit til kan også være koordinator.

Hans plan ble seende slik ut:

Koordinator:
Sosialtjenesten, møter pasienten hver uke.

Deltakere i ansvarsgruppa:
Pasienten, sosialkonsulent, MAR-konsulent, PUT, under institusjonsopphold eventuelt kontaktpersoner.

Hovedmål:
Egen bolig og aktiviteter som gir mening, kontakt med barna. Evalueres på ansvarsgruppemøter hver måned og etter hvert ved behov.

Delmål 1: Henvisning til psykiatrisk institusjon for en utredning og en avklaring angående medisinering.
Ansvarlig: PUT, henvisning skal være sendt før neste møte.

Delmål 2: Si opp hybelen når plassen på institusjonen er klar.
Ansvarlig: Pasienten og sosialkonsulent.

Delmål 3: Søke plass på akutten for avrusning til innleggelse psyk.inst.
Ansvarlig: MAR-konsulenten.

Delmål 4: Søke bo- og rehabiliteringssenter som overgang til egen bolig etter oppholdet på psyk.inst. Og søke kommunal bolig.
Ansvarlig: Pasienten og sosialkonsulent med uttalelse fra PUT og MAR som vedlegg til søknad om kommunal bolig.

Delmål 5: Pasienten ønsker en voksen mannlig støttekontakt, kjenner en som han kunne tenke seg å spørre.
Ansvarlig: Pasienten spør og sosial- konsulent undersøker formalia til neste møte.

Godkjenning av planen:
Dato:
Koordinator:
Pasient:
Øvrige:

 

Hvordan fungerer den nye rusreformen i forhold til tidligere?

I tråd med pasientrettighetslovens §2-5, og spesialisthelsetjenestelovens §2-5 har Sosialtjenesteloven nå fått et tilsvarende tilegg hvor det i §4-3a heter: "Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utarbeides i samarbeide med andre tjeneste-ytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvem rettigheten gjelder for, og om planens innhold."

Den individuelle planen er en rett pasienten har, men ansvaret for å ta initiativet til en slik plan ligger på flere. Både kommunehelsetjenesten, sosialtjenesten og rusgiftinstitusjonen har et slikt ansvar. Det gjenstår å se i hvor stor grad fastlegene er i stand til å ta et slikt ansvar, som oftest vil være en tidkrevende prosess, ikke minst fordi planen etter en tid må rulleres, fordi den forutsetter samarbeid mellom flere instanser om hver enkelt pasient, og at dette samarbeidet skal vare over tid. For mange pasienter med rusproblemer har den mest stabile kontakten med hjelpeapparatet vært sosialtjenesten. Disse besitter en betydelig kompetanse når det gjelder samarbeid og strukturert planarbeid.