Rusreformen: Statlige - fylkeskommunene - statlige

Av Knut T. Reinås

Publisert 2004-08-05

Før 1985 var rusgiftinstitusjonene statlige. Deretter ble de regionalisert til fylkeskommunene. Nå er de igjen blitt statlige. Hva innebærer dette?

Regionalisering

I riktig gamle dager, før 1985, ble alkoholistinstitusjonene administrert av Staten, ved Statens Edruskapsdirektorat, med et faglig ansvar lagt til overlegen for alkoholistomsorgen, som også var plassert i direktoratet. De såkalte alkoholklinikkene, som ble betraktet som mer medisinsk orientert, ble imidlertid drevet under overoppsyn av Helsedirektoratet. Opptaksområdet for alkoholpasienter var i prinsippet landsomfattende. Noen regioner i landet hadde en sterkere konsentrasjon av institusjoner enn andre, og innslaget av institusjoner drevet av private organisasjoner var stort. Noen av problemene med ordningen var at kommunene ofte sendte alkoholklienter til institusjonsbehandling, ofte i andre kanter av landet, istedenfor å opprette lokalbaserte tiltak som i større grad kunne ta ansvaret. For å bøte på en del av disse problemene, ble en regionalisering iverksatt gjennom Lov om fylkeskommunalt ansvar for alkoholistinstitusjoner fra 1985. Institusjoner for stoffavhengige ble tilsvarende regionalisert til fylkeskommunene. Gjennom denne prosessen ble mange institusjoner nedlagt, eller måtte legge om driften. Og behandling ble i større grad konsentrert til institusjoner i den egne regionen/fylket.

Ny vekst i institusjonsapparatet

På slutten av 80-tallet og begynnelsen av 90-tallet oppsto det ny vekst i behandlingsapparatet, delvis drevet fram i kjølvannet av HIV-AIDS-epidemien. Målet var i første rekke å gjøre stoffavhengige stoff-fri. Men også omsorgsinstitusjoner ble utbygd. Lov om sosiale tjenester, som ble iverksatt fra 01.01.93 fastslo at kommunene, dvs. sosialtjenesten skulle ha et hovedansvar for arbeidet med rusgiftavhengige. Men også fylkeskommunene hadde ansvar for å skaffe institusjonsplasser, innenfor eller utenfor eget fylke. Det største problemet med den fylkeskommunale ansvarsplasseringen, var at et fåtall fylker hadde ressurser nok til å opprettholde et differensiert tiltaksapparat, og at fylkesgrensene faktisk ble et hinder for at rusgiftavhengige kunne få behandling i den type institusjon som var best tilpasset deres behov. I Oslo, derimot, som er både fylkeskommune og kommune og dessuten har en svært stor andel av problemene, hadde man bygd ut en differensiert tiltakskjede av institusjoner som til dels i større grad ivaretok brukernes behov for institusjonstjenester. En sikkert utilsiktet bivirkning av ansvarsplasseringen innenfor sosialtjenesteloven, var at primærhelsetjenesten mer eller mindre falt ut av arbeidet med rusgiftklienter.

Knut T. Reinås

Rusreformen

Rusreformen ble vedtatt og iverksatt i to omganger. Rusreform I ble vedtatt i desember 2002, i kjølvannet av den s.k. sykehusreformen som trådte i kraft fra 1.1.02, hvor 5 selvdrevne regionale helseforetak, ett i hver helseregion, heretter skulle ha ansvar for all spesialisthelsetjeneste i sin region. I Rusreform I (Ot. prp. Nr. 3 (2002-2003))ble de rusgiftinstitusjoner som lettest kunne defineres som spesialisthelsetjeneste lagt inn under de regionale helseforetakenes ansvar, og altså fratatt fylkeskommunene. I Rusreform II som ble vedtatt i Stortinget 20. november 2003 (Ot.prp nr. 54 (2002-2003) og Inst. O nr. 4 (2003-2004) ) ble det bestemt at flertallet av de øvrige behandlingsinstitusjonene på rusgiftfeltet også skulle over til helseforetakene. Her veide hensynet til å få et felles lovverk for all avhengighetsbehandling tyngst, samt at man ville unngå å få et A-lag av institusjoner innenfor helseforetakene og et B-lag av kollektiver, terapeutiske samfunn og andre sosialpedagogiske tiltak, drevet i regi av kommunene.

Innholdet i reformen

Det samlede resultatet av reformen var at alle behandlings-, avrusnings- og utredningsinstitusjoner ble lagt inn under spesialisthelsetjenesteloven (mens de før hovedsakelig hadde ligget under Lov om sosiale tjenester). De rusgiftavhengige som blir innlagt skal ikke lenger være klienter, men pasienter, og har rettigheter, i likhet med andre pasienter, etter Lov om pasientrettigheter. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for å forvalte og videreføre avtalene med de private rusbehandlingsinstitusjonene. I første omgang er disse avtalene blitt videreført slik som de var, men for eksempel Helse Øst har nå sagt opp alle avtaler som utløper innen ett år, med sikte på å reforhandle disse. Oppgaven med å drifte de tidligere fylkeskommunale institusjonene er delegert til de lokale helseforetakene.

Spesialisthelsetjenestelovens §2-1a fikk et nytt ledd 5 og lyder nå i sin helhet: "De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder:

  1. sykehustjenester
  2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester
  3. akuttmedisinsk beredskap
  4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, og
  5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere, herunder institusjonsplasser som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i Sosialtjenestelovens §§6-2 til 6-3."

"Tverrfaglig, spesialisert behandling" er en omskrivning for den samlede mengde av behandlingsinstitusjoner og metoder som fylkeskommunene hittil har drevet eller hatt avtaler i forhold til. Det vil si at både alkoholklinikker, sosialmedisinske klinikker, terapeutiske samfunn, bo- og arbeidskollektiver og langtids behandlingsinstitusjoner, så vel som poliklinikker, nå hører med under denne definisjonen.

Rett til nødvendig helsehjelp

For at den rusgiftavhengige skal ha rett til nødvendig helsehjelp etter Spesialisthelsetjenesteloven, forutsettes det etter Pasientrettighetslovens §2-1 at pasienten vil lide "prognosetap" i forhold til livslengde eller livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes eller uteblir, og at pasienten skal ha forventet nytte av helsehjelpen dersom den blir gitt, og de forventede kostnadene skal stå "i rimelig forhold til tiltakets effekt". De rettigheter som pasientene etter pasientrettighetsloven får, er altså ikke ubegrensede. Man skal både vurdere nytte og kostnader. Man ser for eksempel at helseforetakene ikke makter å ta unna køen av rusgiftpasienter, og at ventetiden for enkelte kan bli lang.

Fra 1. september 2004 får imidlertid pasientene utvidete rettigheter. Blant annet skal helseforetakene, dvs. institusjonen eller utredningsinstansen sette en dato for når pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp senest skal få behandling. Brytes fristen, har pasienten krav på behandling ved et annet sykehus. Ifølge Pasientrettighetslovens § 2-2 har en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk (les rusgiftinstitusjon) rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Her skal det vurderes om spesialisthelsetjeneste er nødvendig, og eventuelt når slik hjelp kan gis.

Helseforetakene må nå rette seg etter to frister:

  1. Vurderingsfrist: Innen 30 dager skal den henviste pasienten få en vurdering av om han/hun har rett til nødvendig helsehjelp. Med nødvendig helsehjelp menes etter loven altså at "pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt". Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Retten til vurdering er ikke ny. Den står allerede i Pasientrettighetsloven fra før.
  2. Behandlingsfrist: Det som er nytt er at helseforetakene skal gi en behandlingsfrist. Dersom en pasient vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp (rettighetspasient), skal pasienten prioriteres først i køen og gis en konkret dato for når han/hun senest skal ha fått behandling.

Ett av målene med disse fristene er å sikre at de alvorligst syke pasientene behandles først. Hvis behandlingsfristen brytes, har rettighetspasientene krav på at Rikstrygdeverket skaffer den samme helsehjelpen ved et annet sykehus.

Pasienter som ikke er rettighetspasienter, skal få beskjed om det, og at de er satt på venteliste. Det skal ikke settes noen behandlingsfrist for disse pasientene.

Det gjenstår å se om hvor mange rusgiftklienter som vil bli definert som rettighetspasienter.

Også tvang

Vi ser også at de regionale helseforetakene er forpliktet til å ta imot rusgiftavhengige som blir lagt inn mot sin egen vilje (Sosialtjenestelovens §6-2), gravide rusgiftavhengige som blir tvangsplassert av hensyn til barnet (Sosialtjenestelovens §6-2a) eller rusgiftavhengige som ved inntak frivillig sier seg villig til å bli hentet tilbake med tvang dersom de drar fra institusjonen uplanlagt (Sosialtjenestelovens § 6-3). Ansvaret for å initiere og utrede tvangsplasseringer ligger fortsatt hos sosialtjenesten.

Spesialisthelsetjenestelovens § 3-12 hjemler at sosialtjenesten også kan henvise til institusjonsbehandling for rusgiftavhengige. Dette er et unntak fra den vanlige ordningen i helsetjenesten om at det er legene som henviser til spesialisthelsetjeneste.

Hele Rusreformen trådte i kraft fra 1. januar 2004, mindre enn halvannen måned etter Stortingsvedtaket. Noen, blant annet FMR, mente at man burde utsette iverksettelsen i ett år, for å få en bedre forberedt gjennomføring, men dette ble avvist.

Rett til individuell plan

Retten til å få en individuell plan er forankret i Pasientrettighetslovens §2-5. Pliktene til å utarbeide en individuell plan er i likhet med Spesialisthelse-tjenestelovens § 2-5, Kommunehelse- tjenestelovens §6-2a, og Lov om psykisk helsevern § 4-1også nå forankret i Sosialtjenesteloven, som har fått et tilsvarende tillegg hvor det i § 4-3a heter: "Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utarbeides i samarbeid med brukeren, jfr. §8-4. Sosialtjenesten i kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvem rettigheten gjelder for, og om planens innhold".

Disse bestemmelsene er videre regulert i "Forskrift om individuelle planer". Den individuelle planen er en rett pasienten har, men ansvaret for å ta initiativet til en slik plan ligger på flere. Både kommunehelsetjenesten, sosialtjenesten og rusgiftinstitusjonen har et slikt ansvar. Det gjenstår imidlertid å se i hvor stor grad for eksempel fastlegene er i stand til å ta et slikt ansvar, som oftest vil være en tidkrevende prosess, ikke minst fordi planen etter en tid må rulleres, fordi den forutsetter samarbeid mellom flere instanser om hver enkelt pasient, og at dette samarbeidet skal vare over tid.

Politisk og økonomisk styring

Før 1985 var rusgiftinstitusjonene underlagt direkte statlig styring, gjennom Statens Edruskapsdirektorat og i siste instans Stortinget. Etter 1985 har disse institusjonene vært under folkevalgte styring av fylkeskommunene. Fra 2004 styres nå institusjonene av 5 regionale helseforetak som alle er egne rettssubjekter, og disse styres av hvert sitt departementsoppnevnte styre. Siden disse hver for seg har sitt eget budsjett og sin egen økonomi å tenke på, oppstår det noen problemer knyttet til for eksempel prinsippet om fritt sykehusvalg over hele landet - hvem skal betale? Fordi de regionale helseforetakene hver for seg har fått mindre å rutte med til avhengighetsbehandling enn det kommunene og fylkeskommunene tidligere brukte, bruker de bare det de "må" for å drive de institusjonene de har overtatt og de institusjonsplassene i private institusjoner som det foreligger konkret avtale om kjøp av. Mange private institusjoner har imidlertid vært vant til å selge gjesteplasser på det åpne markedet, uten fast avtale med noen fylkeskommune. Penger til dette har det imidlertid ikke vært i første halvår i år, og flere private institusjoner går derfor med underskudd, og står i fare for å måtte innskrenke eller legge ned, samtidig som mange pasienter står i kø til disse plassene.

Noen fordeler og ulemper

I og med at avhengighetsbehandling defineres som en del av spesialisthelsetjenestens ansvarsområde, og kommunehelsetjenesten og fastlegesystemet kommer sterkere inn enn før, er det å håpe at flere vil få fastslått et rusgiftproblem tidligere og komme tidligere til behandling. Men det er tvilsomt om primærhelsetjenesten med sine timebestillingssystemer og knappe tidsmarginer vil være i stand til å følge opp over tid og yte god nok service overfor relativt ustadige pasienter med avhengighetsproblemer. I alle fall vil det trenges tid for å bygge opp nødvendig kompetanse innen førstelinjens helsetjeneste. Og den økning i henvisninger til spesialisthelsetjeneste for rusgiftavhengige som nå kan registreres er det tvilsomt at de eksisterende institusjonene kan håndtere, i sær om det ikke lenger er mulig å benytte andre enn faste avtaleplasser.

At all avhengighetsbehandling er havnet under spesialisthelsetjenesten kan også resultere i en medikalisering av tjenestene, i retning av tyngre innslag av medisinske profesjoner også i typiske sosialpedagogiske tiltak som for eksempel kollektiver og terapeutiske samfunn, og et press i retning av medikamentbasert behandling selv i institusjoner som hittil ikke har benyttet medikamenter i særlig utstrekning.

At behandlingen er flyttet fra det sosialtjenestefaglige til det medisinske området, kan også innebære en sykeliggjøring av avhengighetstilstanden. Her er det strid blant de lærde om hva avhengighet egentlig er. Men sykdomsdefineringen kommer i konflikt med oppfatningen om at avhengighet kan defineres som en innlært, betinget tilstand.

Press i retning av kortere oppholdstider på institusjon, og større overgang til medikamentassistert behandling kan bli en sideeffekt av rusreformen.