Bokanmeldelse: ”Drug Policy and the Public Good”

Av Guro Bråthen

Publisert 2010-09-17

Bokanmeldelse av ny bok som omhandler narkotika og narkotikapolitikk.

Anmeldt av: Olaf Gjerløw Aasland, Instituttsjef, Legeforeningens forskningsinstitutt . Professor, avd. for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, UiO

Politisk korrekt – etisk mangelfull  

Forside bok
En gruppe på 11 mannlige og 1 kvinnelig forskere har skrevet denne imponerende samlingen av relevante og oppdaterte kapitler om narkotika og narkotikapolitikk. Boken kommer på både spansk og engelsk, og gis ut med støtte fra PAHO, det pan-amerikanske regionkontoret for WHO, og den engelske Society for the Study of Addiction (SSA). Forfatterne gjør selv et nummer av sin multidisplinære og multinasjonale bakgrunn, det står i forordet at de representerer følgende fagområder: sosiologi, statsvitenskap, psykiatri, psykologi, offentlig politikk (”public policy” - hva nå det måtte være), medisin, kriminologi og epidemiologi. Åtte land er representert: Australia, Canada, Nigeria, Norge, Qatar, Storbritannia, Sverige og USA. Boken må ses som en del av et ambisiøst dokumentasjonsprosjekt som startet i 1994 med Alcohol and the Public Good, fulgt opp i 2003 med Alcohol: No Ordinary Commodity, som i disse dager kommer i ny og oppdatert utgave. Den foreliggende boken er et forsøk på å overføre prinsippene, og suksessen, fra alkoholbøkene til andre deler av rusgiftfeltet. En sentral person i prosjektet er den amerikanske psykologen Tom Babor, som også er en av redaktørene i Addiction, det mest prestisjetunge internasjonale fagtidsskriftet på alkohol- og narkotikafeltet.
 
Dette public-good prosjektets mål er å samle og presentere vitenskapelig dokumentasjon på rusgiftfeltet på en slik måte at særlig politikere og administratorer over hele verden lett kan gjøre seg kjent med rusgiftpolitikkens forskningsfront, og demed unngå å bli anklaget for å handle mot bedre vitende. Forfatterne skriver i innledningen til oppsumeringskapitlet på side 252 at bokens anbefalinger ikke må oppfattes som angivelser på hva samfunnet bør gjøre, snarere en mulighet til å finne hva forskningen sier om mulige utfall av forskjellige narkotikapolitiske valg, og at den derfor særlig blir nyttig der det allerede er gjort noen valg. Denne formuleringen synes jeg er vel defensivt, både fordi boken er ganske normativ i sin form, som er bra, og selvsagt fordi den er minst like viktig for de som måtte være på leting etter gode narkotikapolitiske tiltak uten foreløpig å ha en konkret plan.
 
Boken er delt i fem seksjoner og spenner meget vidt. Seksjonen om narkotika-epidemiologi og narkotikamarkeder er grundig og detaljert, og inneholder også for en gangs skyld et kapittel om de reseptbelagte medikamentenes legale og illegale markeder. Visste du f.eks. at antallet overdosedødsfall i USA som skyldes opioider på resept er høyere enn antallet heroin- og kokainoverdoser (s. 50)? Etter min mening er det få forskjeller mellom de illegale bakmennene og legemiddelindustriens hensynsløse og umenneskelige metoder når det gjelder å tjene penger, i mange ledd, på en forsvarsløs brukergruppe som er villige til å gjøre det meste for å sikre seg en dose. Forfatterne går heldigvis langt i sin kritikk av de storkapitalistiske legemiddelprodusentene, og jeg antar at når de ikke eksplisitt nevner f.eks. at industrien også antas å stå bak salg av billige kopier av egne medikamenter på interenett er det fordi det er vanskelig å dokumentere dette rent vitenskapelig. Det brukes mye penger på å lure og dekke til.
 
Seksjon III – The evidence base for drug policy: research on strategies and interventions - er bokens kjerne. Her presenteres det meste som foreligger av vitenskapelig dokumentasjon omkring strategier og intervensjoner. Det skilles mellom fem prinsipper (s. 102, eksempler i parentes): forebygging (kampanjer i media), tilbud til narkotikabrukere (substitusjonsbehandling, sprøyteutdeling), tilgangskontroll (arrestere selgere), forskrivningskontroll (regulere produksjon og forskrivning av legemidler), og juridiske sanksjoner (regulere strafferammen for besittelse og bruk av narkotika). Hvert av prinsippene omtales grundig og detaljert, med et vell av referanser.
 
I seksjon IV – Drug policy and system issues at the national and international level - får vi først en samlet oversikt over aktuelle internasjonale regler og konvensjoner, fulgt av en interessant sammenligning av narkotikasituasjonen og narkotikapolitikken i syv svært forskjellige land: Kina, India, Mexico, Nigeria, Sverige, Storbritannia og USA. Hensikten er nok først og fremst å vise at enhver politikk må tilpasses den kulturen den skal virke i, og her synes jeg også forfatterne gjør en god jobb. Senere i samme seksjon følger et meget interessant kapittel med tittelen (min oversettelse) ”Tilbud for narkotikabrukere i helse- og sosialsektoren vurdert på systemnivå” (Health and social services for drug users: system issues). Forfatterne mener at det å analysere tiltakene på systemnivå er en ny øvelse, og viser bl.a. til en fersk artikkel fra redaktøren selv, Tom Babor, som han har skrevet sammen med skandinaviske forskere[1]. Artikkelen kan anbefales, den viser bl.a. hvordan behandlingstiltak for rusgiftavhengige også kan påvirke hele befolkningens livskvalitet. Et viktig poeng er skillet mellom effectiveness (om noe virker i praksis) og efficacy (om det er en målbar effekt i en kontrollert forsøkssituasjon). Dette illustreres bl.a. med følgende diagram:

Diagram

 
som også finnes i en modifisert utgave på side 237 i boken.
 
Jeg hilser initiativet til mer systemforskning og systemforståelse velkommen, men ser samtidig problemer av typen ”målet helliger midlet”. Definisjonen på effektivitet i den nevnte artikkelen er i hvilken grad et tiltak kan sies å være ansvarlig for positive forandringer i narkotikabruk og narkotikarelaterte problemer (. . . the extent to which a particular service is responsible for positive changes in substance use and substance-related problems). Med en slik modell, og definisjon, vil løsninger der ”positive forandringer” i seg selv blir målet, kanskje bli basert på flertallsavgjørelser om hva som er positive forandringer. Men i likhet med annen moderne helsetjeneste(om)organisering er det også her grunn til å spørre hvor pasienten befinner seg. Og hvor befinner stoffbrukerne seg i modellen ovenfor?
 
Dette er nok min hovedinnvending mot den ellers innholdsrike og oppdaterte kunnskapskilden. Forfatterne er så opptatt av å beskrive mangfoldet og forskjellene i systemene at de glemmer stoffbrukeren som person og fellesnevner. I det norske sammendraget som ble utdelt på bokens lanseringsseminar 7.mai står det som ett av to konklusjonspunkter: ”Det finnes ikke ett enkelt narkotikaproblem i de ulike samfunn, og det finnes heller ingen enkel løsning på ”narkotikaproblemet”. Det samme understrekes i bokens avsluttende ti punkter i avslutningskapittelet: “there is no single drug problem within or across societies; neither is there a magic bullet that will solve ’the drug problem’”. Dette er selvsagt riktig på systemplan, og boken bidrar på en overbevisende måte til å vise nettopp mangfoldet i både problemer og muligheter. Men jeg er forundret over at forfatterne ikke også velger å samle problemene i begrepet ”avhengighet”. Etter min oppfatning er avhengighet fellesnevneren her, og rusgiftatferd varierer lite fra land til land.
 
Konsekvensen av en slik erkjennelse bringer imidlertid med seg et par ubehageligheter, som riktignok er både omtalt og diskutert, men altså mangelfullt etter min oppfatning. Boken mangler rett og slett et etikk-kapittel. Den ene konsekvensen av en slik diskusjon vil være at vi må inkludere alle former for avhengighet i våre modeller: tobakk, alkohol, piller, andre rusgifter, pengespill. Det tror jeg vi med fordel kunne gjøre, ikke minst ville det vært av interesse å forske mer på hvordan erfaringer fra tilgjengelighetsbegrensning og andre påvirkningsaktiviteter på et avhengighetsområde kunne overføres til et annet.
 
Den andre konsekvensen må være at vi i større grad er villige til å markere et etisk skille mellom de tiltakerne som rettet seg mot å eliminere eller kontroller selve avhengigheten, og de tiltakene der en avhengighet ”bare” erstattes med en annen. Jeg tenker her selvsagt særlig på de forskjellige formene for substitusjonsbehandling som nå øker sterkt i popularitet i mange land, og hvor denne boken klart vil bidra til en ytterligere økning. Personlig er jeg ikke overrasket over at kontrollert utdeling av narkotika, det være seg metadon, buprenorfin eller heroin, fremstår som den mest effektive ”behandlingen”, men for meg er dette mer en nødløsning enn en behandling, uansett hva man kaller det.
 
For ordens skyld: jeg er ikke prinsippiell motstander av at samfunnet velger å gjøre avhengighetsskapende stoffer tilgjengelig, der har vi allerede en solid tradisjon i forhold til alkohol og tobakk. Det jeg finner problematisk er at en slik distribusjon kategoriseres som medisinsk behandling. For hva er egentlig forskjellen mellom heroinbruk på gata og ”co-prescription of medical heroin” (s. 60)? Ikke noe annet enn måten heroinet utdeles på, spør du meg! Og hvorfor kan man ikke i stedet for ”providing health and social services to dependent drug users” (s. 251) kalle det ”kontrollert utdeling av narkotika til avhengige brukere”. Det hadde vært interessant å vite om det er manglende etisk refleksjon som gjør at forfatterne av Drug Policy and the Public Good uten videre setter opp substitusjonsbehandling som det mest effektive dokumenterte behandlingstiltaketet, uten å skille det kvalitativt fra tiltak rettet mot selve avhengigheten. Kanskje var det et kompromiss? I denne sammenhengen savner jeg også en diskusjon av de betydelige politiske kontrollmulighetene som ligger i nettopp utdeling av sprøyter eller narkotika, og som bl.a. fører til at rusgiftavhengigheten blir supplert med en ekstra avhengighet til ”systemet”. Dette burde vært ført opp som eget punkt i tekstboks 15.1 på side 239 (Key qualities of sevice systems for drug users), i tillegg til de som nå står: tilgjengelighet, koordinering, økonomi, tvangsmuligheter og stigmatisering. En interessant diskusjon omkring dette finnes bl.a. i en australsk artikkel som forøvrig ikke er blant de over 1000 referansene i boken[2].
 
Jeg hilser boken velkommen som et saklig, grundig og forskningsbasert innlegg i en ekstremt komplisert og sprikende internasjonal debatt, men er bekymret for at den også vil bidra til at pragmatiske samfunnsgunstige løsninger vil redusere vår omsorgsevne i forhold til de dårligste blant de rusgiftavhengige ytterligere.             
 
Drug Policy and the Public Good
Thomas Babor m.fl.
Oxford University Press 2010

[1]               Babor TF, Stenius K, Romelsjö A (2008). Alcohol and drug treatmet systems in public helath perspective: mediators and moderators of population effects. International Journal of Methods in Psychiatric Research 17 (supp l), S50-59.
 
[2]               Moore D, Frazer S (2006). Putting at risk what we know: Reflecting on the drug-using subject in harm reduction and its political implications. Social Science & Medicine 62; 3035–3047.