Forslag til alternativ rusreform knyttet til bruk av illegale rusmidler

Denne artikkelen har Knut Boe Kielland skrevet som et alternativ til regjeringens forslag til rusreform. Når nå Arbeiderpartiet og Stortinget har sagt nei til avkriminalisering av bruk av narkotika, og den omdiskuterte rusreformen foreløpig er utsatt til etter valget, kan det være grunn til å vurdere andre tilnærminger. 

 

 

 

Vi trenger en rusreform, som både omfatter eksperimenterende brukere av illegale narkotika, festbrukere og tunge narkotikabrukere.

1. Innledning
Rusreformutvalget la fram sin innstilling desember 2019 i NOU 2019: 26. Denne ble sendt til høring, og innen høringsfristen var ute i mai 2020 kom det et meget stort antall høringssvar. Mange ga uttrykk for skepsis, spesielt fordi utvalgets konklusjon var at det ikke burde bli knyttet noen form for sanksjoner til bruk av illegale rusmidler. En slik skepsis er også en bakgrunn for dette forslaget.

Dette forslaget til alternativ rusreform ble utarbeidet omtrent samtidig som regjeringen la fram sitt forslag om rusreform i februar 2021. Det adskiller seg på noen områder fra det som har dominert den offentlige debatten om dette.

Forslaget innebærer å styrke forebygging og øke innsatsen til behandling. Det tas sikte på å oppnå vesentlig redusert i bruk av illegale rusmidler og redusert antall rusmiddelavhengige i fengsel.
Forslaget innebærer også at man tar hensyn til det vi vet om metoder som kan bidra til atferdsendring. Det bygger videre på enkelte programmer som har vært brukt tidligere både her i landet og utenlands. Men det gjøres her på en relativt systematisk måte.
Presentasjonen og innholdet i Regjeringens rusreform har gitt grunn til forbløffelse. Hovedtema er Fra straff til behandling ved bruk av illegale rusmidler. Det gis under presentasjonen inntrykk av rusmiddelbrukere fra nå av ikke skal i fengsel, men heller få behandling.
Men det er vanskelig å forstå hva som kan ligge i dette, bortsett fra at det er et velklingende slagord. Statistisk sentralbyrås tabell 10531 viser antall innsatte i fengsel i Norge 1. januar hvert år etter det mest alvorlige lovbrudd som ligger bak (opplysninger 2020 foreligger ennå ikke):

tabell-alternativ-rusreform.png

INNSATTE I FENGSEL PÅ DOM VARETEKT

En stor andel av dem som omsetter narkotika har også egne alvorlige rusproblemer.Selv om også noen av dem som satt inne for narkotikaovertredelse, med den nye loven ikke vil få fengselsstraff, er det lite trolig at antallet vil være stort fordi de fleste av dem som i dag sitter i fengsel for narkotikaovertredelse (§ 231) trolig er dømt for omsetning eller for oppbevaring av mengder som er høyere enn de terskelverdiene som nå foreslås. Vanligste straff for bruk av illegale rusmidler inntil nylig var meningsløse bøter, og det er på høy tid at man går bort fra dem. At bruken av bøter forsvinner og fengsel reduseres, representerer et skritt fremover. Men dette skrittet vil være mye større og bruken av fengsel for rusavhengige mye mindre, dersom de forslagene som blir presentert i dette dokumentet gjennomføres.

En stor andel av dem som omsetter narkotika har også egne alvorlige rusproblemer. Rusreformen handler imidlertid verken om dem eller om rusavhengige som sitter inne for vinningskriminalitet. Det er for disse gruppene det er størst behov for en reform som vil kunne føre dem fra straff til behandling.
Dette alternative forslaget legges fram nå i et håp om at prinsippene som ligger til grunn for det, vil kunne få betydning for standpunktene til de politiske partiene og for Stortingets behandling av saken. At regjeringens forslag til rusreform ble avvist av Stortinget gir muligheter for å lage en god reform.

2. Sammendrag

Forslaget innebærer at hovedreaksjonen når politiet finner bevis for bruk av illegale rusmidler , blir et påbud om å slutte å bruke slike rusmidler. Påbudet følges opp med rustesting i hovedsak med spyttprøver. Alle som trenger det, må ytes realistisk hjelp gjennom et bredt spekter av hjelpetiltak mest mulig i tråd med den enkeltes ønsker. Det tas sikte på at kapasiteten på hjelpetiltak om nødvendig økes.
I første omgang foreslås at det blir den enkelte anholdte som tar standpunkt til om han/hun kan slutte å bruke illegale rusmidler uten hjelp eller om det er behov for hjelp. Dersom hjelp ønskes, må vedkommende innen kort tid få en samtale med en rusbehandler om hva slags hjelp som skal til for å kunne klare å slutte å bruke illegale rusmidler.

knut-boe-kielland-disputerer_Foto_Kjell_Skotte.jpg

OM FORFATTEREN

  • Boe Kielland er utdannet lege og er mangeårig spesialist i allmennmedisin. Han avla sin doktorgrad ved Universitetet i Oslo i 2015.
  • I sitt doktorgradsarbeid undersøkte Kielland dødelighet, sykdomsforløp og behandlingseffekt hos injiserende rusmiddelbrukere med hepatitt C.
  • Kiellands interessefelt er samsykelighet rusproblem/psykisk lidelse/somatisk lidelse. Han har i flere tiår arbeidet særlig med hepatitt C.
  • Dersom dette ikke ender med døgnbehandling, bør det nok settes et krav om at vedkommende er stoffri etter en viss tid (4-8 uker?) slik at rustesting kan være hensiktsmessig. Hvis en slik frist oppleves som umulig uten døgnbehandling, bør et slikt tilbud gis tilpasset den enkeltes behov.

Det foreslås at ansvaret for kontrollen av bruk av illegale rusmidler når dette oppdages av politiet, forvaltes av justissektoren fordi det dreier seg om et lovbrudd. Selve prøvetakingen (oftest spyttprøver) antas å kunne deles mellom justissektoren og helsesektoren med utgangspunkt i hva som rent praktisk passer best. Det foreslås at bøter og fengsel utgår som reaksjon på bruk av illegale rusmidler unntatt i helt spesielle tilfeller. Det å bli underlagt rustesting bør ikke i seg selv føre til tap av rettigheter (som for eksempel førerkort) eller anførsler på vandelsattest. Hjemmelen for dette opplegget bør være noe som ligner dagens betingede påtaleunnlatelse.

De foreslåtte tiltakene antas å ville ha stor forebyggende effekt spesielt ved at det ikke kan råde tvil om at bruk av slike rusmidler er ulovlig. Forslaget antas også å ville kunne bidra til at flere som mer eller mindre er rusmiddelavhengige, vil klare å komme bort fra bruken av illegale rusmidler enten på egenhånd eller gjennom behandling og annen oppfølging.

For noen kan selve rustestingen være en hjelp til å gjøre andre valg enn tidligere. Viktige målsetninger er med andre ord både at rekruttering til bruk av illegale rusmidler blir redusert, og at de som har rusmiddelavhengighet lettere klarer å komme bort fra bruken.

Forslaget baserer seg på at bruk av illegale rusmidler fortsatt skal være forbudt og straffbart, men i stedet for bøter blir straffen kontroll i form av rustesting. Prinsipielt har den enkelte bruker et strafferettslig ansvar for egne handlinger, også når det gjelder bruken av illegale rusmidler. Dette gjelder også for mennesker som har en avhengighetstilstand. Bare alvorlig psykisk lidelse (psykose) kan i noen tilfelle være til hinder for straff. Et svært viktig moment ved dette forslaget er at straffen gis på en slik måte at det vil kunne hjelpe de aller fleste til å slutte å bruke illegale rusmidler.
Den typen straff som her foreslås, vil få helt andre konsekvenser for den enkelte enn bøter og fengsel. Vi slutter oss i hovedsak til Rusreformutvalgets konklusjon om at bøter og fengselsstraff har liten virkning ved alvorlig avhengighet av rusmidler, spesielt tatt i betraktning de både menneskelige og økonomiske kostnadene som er knyttet til fengselsstraff. Derimot mener vi at det er forskningsmessig godt belegg for at det å sette klare grenser og kontrollere at de blir holdt, vil kunne ha stor betydning også for rusavhengige som skal slutte å bruke illegale rusmidler.

For noen vil kravet om rusfrihet bli opplevd som tvang, noe det også er.

En forutsetning er at de som trenger det, også får hjelp til dette. Mange som er rusmiddelavhengige opplever at de trenger litt ytre press for å klare å slutte. Dette har de for øvrig felles med svært mange andre som ønsker å endre egen atferd. Og dette forslaget gir dem slik hjelp.
Forslaget innebærer at politiet fortsatt skal bruke tid på å finne fram til dem som bruker illegale rusmidler, for å forhindre videre bruk. For noen vil kravet om rusfrihet bli opplevd som tvang, noe det også er. Det er felles for lovforbud som alle innebærer en tvang i retning av ikke å bryte loven.
Vi vet at å øke politiets innsats for å oppdage og straffe «langerne» og «bakmennene» for narkotikaomsetning, neppe vil ha stor betydning for tilgjengeligheten og forbruket av slike rusmidler. Dette gjelder selv om denne jakten har vært det politisk korrekte å satse på i minst 40 år. En norsk undersøkelse for noen år siden, konkluderte med at bare omkring 5 % av heroin som innføres, kan antas å bli fanget opp av politi og tollvesen. Trolig gjelder det samme for andre rusmidler.
Det er dermed helt urealistisk å tro at selv en betydelig økt innsats mot omsetningsleddet vil ha noen særlig effekt på tilbudet av rusmidler. Det kan bare oppnås gjennom en reduksjon i antall brukere
– med andre ord redusert marked.
En annen side av dette er at en stor andel av dem som sitter i fengsel for narkotikaomsetning selv har store problemer med avhengighet av illegale rusmidler. Det samme gjelder en stor del av dem som sitter inne for vinningskriminalitet. Den økningen av forbruket som mange frykter vil kunne bli et resultat av reformen, vil i så fall kunne føre til at flere rusavhengige blir fengslet, ikke færre.

Den nøyaktige utformingen av dette alternative forslaget til rusreform må diskuteres nærmere, både faglig og politisk. Det kan være ulikt syn på deler av det også blant dem som støtter hovedtanken. At Stortinget i denne omgang ikke har tatt standpunkt til hvordan en rusreform bør utformes, åpner for at nye prinsipper kan vurderes og eventuelt utredes nærmere.
Tendensen nå er at de fleste motstanderne av regjeringens forslag, ønsker et skille mellom dem som bruker stoff uten å være avhengige på den ene siden og de tungt avhengige på den andre. Bare de førstnevnte skal kunne få straff. Innvendinger mot dette er dels at det er uheldig strafferettslig ikke å gi samme straff til alle, dels at skillet mellom avhengige og ikke-avhengige er glidende og vanskelig. Dette forslaget innebærer at straffen for alle er den samme: et krav om å slutte med den ulovlige aktiviteten og kontroll av at det gjennomføres. For at dette skal fungere humant, må alle som trenger det, få den hjelpen som er nødvendig.

3. Alternativt forslag til rusreform

HOVEDPOENGER

De som blir oppdaget av politiet for bruk eller besittelse av illegale rusmidler, får et pålegg om å slutte med slike rusmidler. Dette følges opp gjennom rustesting av en viss varighet med spyttprøver eller urinprøver for å sikre at den enkelte følger pålegget. Dersom den anholdte mener å kunne klare å slutte uten hjelp, bør kontroll settes i gang i løpet av få uker. De som trenger det, må få tilbud om adekvat hjelp til å bli rusfrie før kontrollen kan iverksettes. Hjelpen bør – i den grad det er mulig – gis i tråd med egne ønsker. Dersom den anholdte følger påbudet innen rimelig tid, bør dette ikke i seg selv gi grunnlag for tap av rettigheter som for eksempel førerkort eller vandelsattest.
Et slikt opplegg vil være tilpasset både dem som bruker illegale rusmidler innimellom og dem som har tung avhengighet. De førstnevnte vil etter kort tid få et kontrollopplegg med tilfeldige rustesting over en viss tid. Straffen for lovbruddet vil i praksis være selve at de må delta i kontrollopplegget. De alvorlig rusavhengige må få den hjelp de trenger før de blir pålagt å møte til kontroll. Dersom behandling har vært gjennomført i døgninstitusjon, bør kontrollopplegget med rustesting starte umiddelbart etter avsluttet døgnbehandlingen, samtidig som pasienten følges opp videre i kommunen eller poliklinisk i TSB.
Også de rusavhengige vil dermed få et legalt press i retning av å slutte med illegale rusmidler, men dette blir tilpasset de problemene de har. Også de rusavhengige har ut fra sine forutsetninger ansvar for egne handlinger. Hjelpen de får i denne sammenhengen, vil bidra til at de blir i stand til å ta de valg som skal til.

SAMSPILL MELLOM JUSTISSEKTOREN OG BEHANDLINGSSEKTOREN

Mye av lovverket har som funksjon å sette grenser for atferd. Dette gjelder både forbudene mot å kjøre for fort i trafikken, mot å stjele og skade andre, og mot å bruke illegale rusmidler. Uttrykket «grensesetting» brukes ofte i både barneoppdragelse og behandling av rusproblemer, kanskje sjeldnere i justissektoren. Men det er rimelig å anse justissektoren i sin helhet som «samfunnets grensesetter» som dels bidrar til utforming av lovverket, dels passer på at det blir fulgt.
Et utgangspunkt for Regjeringens forslag til rusreform var imidlertid en antakelse om at justissektorens virkemidler (i hovedsak straff i form av bøter eller fengsel) ikke fungerer verken som forebyggende tiltak eller som bidrag for å oppnå at rusmiddelavhengige slutter å bruke illegale rusmidler.

At risiko for straff ikke kan virke forebyggende mot bruk av illegale rusmidler, er neppe riktig. Som tiltak for å bidra til at rusavhengige slutter å bruke rusmidler, har straff i form av bøter og fengsel knapt hatt noen virkning, spesielt i lys av skadevirkningene og kostnadene knyttet til straffen .
Dette forslaget tar utgangspunkt i at justissektoren fortsatt bør ha den grensesettende samfunnsmessige funksjonen og bidra til at lovbrudd ikke gjøres.
Men de må benytte metoder for grensesetting som kan virke positivt også overfor personer som er avhengige av rusmidler. Et hovedpoeng i denne sammenheng er at metodene må være i tråd med noe av det vi vet om læringsbaserte metoder.

SKISSE TIL ØNSKELIG PRAKSIS

Forslaget innebærer at alle som blir tatt for bruk av illegale rusmidler, bør få en vennlig, men klar tilbakemelding fra justissektoren om at bruk ikke er lovlig og at vedkommende må slutte med dette. Siden det her er tale om et lovbrudd, bør en samtale om dette gjennomføres av politiet i første omgang, kort tid etter at forholdet er avklart.
Det må gjøres klart at det å slutte med stoff ikke er en frivillig sak, fordi bruken er forbudt. Justissektoren må være opptatt av å følge med på hvorvidt vedkommende slutter å bruke illegale rusmidler. Det beste tiltaket for å oppnå dette, er ved hjelp av tilfeldige rustestinger over en viss tid.

Et sentralt spørsmål vil da være: vil vedkommende kunne slutte å bruke illegale rusmidler på egen hånd eller er det behov for hjelp? Dette bør avklares. Utgangspunktet er den enkeltes egne vurdering. Hvis den anholdte mener at å slutte med bruken kan oppnås uten noen spesiell hjelp, bør politiet sette i verk rustesting i løpet av kort tid. Tidspunktet for oppstart kan drøftes med den enkelte, også med den tanke at det kan være behov for litt tid for å slutte, men det bør maksimalt dreie seg om et par uker. Politiet bør underveis ha samtaler med vedkommende og fange opp hvorvidt det etter hvert viser seg at det likevel er behov for utredning og eventuelt behandling/oppfølging.

Hvis brukeren i tillegg ønsker samtaler med andre, bør rask henvisning til kommunal rusbehandler – og eventuelt til rusbehandling i spesialisthelsetjenesten – komme i stand.
Opplegget vil i praksis kunne være i tråd med det som allerede brukes innenfor ordningen med betinget påtaleunnlatelse i form av ungdomskontrakt og lignende. Men i dette forslaget foreslås at lignende ordning bør komme i gang for alle som oppdages av politiet for bruk eller besittelse av små mengder av illegale rusmidler, uavhengig av alder og tidligere lovbrudd eller alvoret i avhengigheten.

Den konkrete gjennomføringen bør tilpasses både den enkeltes alder, situasjon og egne ønsker. For noen vil det dreie seg om et rent kontrolltiltak, som også må innebære et minimum av samtaler knyttet til kontrollen. For andre vil det etter hvert komme fram et behov for psykososial oppfølging og hjelp, selv for dem som i utgangspunktet mente de ikke ville trenge det. Terskelen for henvisning til utredning/behandling bør være lav.

Dersom den anholdte ikke tror det vil være mulig å slutte med illegale rusmidler uten hjelp eller er i tvil, bør vedkommende snarlig få tilbud om hjelp (hvis slik ikke allerede er i gang). Siden det også dreier seg om at vedkommende har gjort et lovbrudd som er oppdaget av politiet, bør det underveis være et samarbeid som i prinsippet innebærer at justissektoren står for kontrollen/grensesettingen, mens behandling og oppfølging gjennomføres i kommunal helseog sosialtjeneste og/eller i spesialisthelsetjenesten. Hvordan denne samhandlingen bør organiseres, må utredes nærmere. Dersom behandlingen gjennomføres poliklinisk, bør kontroll av rusbruken kunne komme i gang etter relativt kort tid (4-6 uker?). Da bør vedkommende ha kommet bort fra bruken av rusmidler slik at testing kan vise negativt resultat. Hvis dette ikke lykkes eller det tidlig er klart at det ikke kan lykkes, bør innleggelse i døgninstitusjon heller komme i stand.

Følgende grunnprinsipp bør kanskje etter hvert gjelde selv om det kan være kontroversielt og ta tid før det er mulig: det er ikke bra at noen ruser seg ute i samfunnet fordi det har uheldige konsekvenser for så mange andre og bidrar til å forsterke kriminelle nettverk og narkotikarelatert kriminalitet. Bruk av rusmidler på institusjon bør derfor ikke føre til utskrivelse, men heller til en vurdering av om behandlingsopplegget fungerer eller om det er behov for mer tid i døgninstitusjon. I noen tilfeller kan det vurderes om bytte av behandlingsenhet innenfor TSB kan være aktuelt. Først når vedkommende klarer seg rusfri ved permisjoner/treningsturer og lignende over litt tid, bør utskrivelse vurderes. Og ved rusing i samfunnet, bør terskelen for ny innleggelse være lav, ikke bare av hensyn til pasienten, men også for samfunnet omkring.

I mange tilfeller vil det kunne være mistanke om salg av narkotika. Nedenfor argumenteres for at videre – ofte konfliktskapende – tiltak for å oppklare dette kanskje kan nedtones i noen tilfelle. En slik nedtoning vil kunne bidra til mindre konfrontasjon mellom politiet og den som er anholdt for bruk av illegale rusmidler. Det bør sannsynligvis heller ikke gjøres beslag i rusmidler når dette kan føre til alvorligere abstinenser. Det gjelder spesielt opioider og benzodiazepiner. Forutsetningen er at det dreier seg om mengder som kan anses å være til eget forbruk.

HVORDAN BØR SELVE RUSTESTINGEN FOREGÅ?

Dette er omtalt nærmere i vedlegget, og det henvises til det. Her bare kortfattet: ansvaret for at testing gjennomføres ligger hos politiet, men den praktiske prøvetakingen kan gjennomføres der det er mest praktisk: enten i justissektoren (politiet, friomsorgen) eller i helsesektoren (legekontor, legevakt, helsestasjon, hjemmesykepleie). Forutsetningen er at det dreier seg om spyttprøve og at de som tar prøven har lært å gjøre det. Hvis det skal tas urinprøve, bør dette gjøres hos dem som har anledning til å gjøre det.

Den enkelte bør ved hver prøvetaking skriftlig angi bruk av illegale rusmidler siste to uker. Ved prøvesvar som viser bruk av illegalt rusmiddel, vil én reaksjon kunne være forlenget testperiode, en annen at testingen gjøres hyppigere. Reaksjon på positiv prøve som er i tråd med det som er angitt, bør føre til noe mildere reaksjon. Ved stadige positive tester, bør mer intens behandling komme på tale, for eksempel døgnbehandling i en periode.

I vedlegget om rustesting foreslås også en sentral rustestingsenhet som nasjonalt kan sørge for innkalling til rustesting slik at denne blir tilfeldig. En slik enhet kan også avklare eventuelle sanksjoner og meddele dette videre. Mye av det kan sannsynligvis automatiseres. I et kapittel nedenfor beskrives såkalt «contingency management» hvor resultatet av rustesting er en viktig faktor. En sentral rustestingsenhet kan eventuelt da også ha ansvar for å gi belønninger når det er grunnlag for det.

RUSTESTING MÅ INKLUDERE ET MINIMUM AV SAMTALER OG OPPFØLGING

Rustesting som viktigste tiltak er allerede brukt i noen sammenhenger. Selv for voksne som ikke egentlig har noen problemer som trenger å løses, må det være et minimum av samtaler som i noen tilfelle kan gjøres av politiet. Ungdom bør ha det opplegget som allerede finnes mange steder innenfor rammen av betinget påtaleunnlatelse. Slike opplegg er godt etablert og bør utbygges videre i tråd med de erfaringene som gjøres. Alle voksne bør få tilbud om samtaler hos kommunal rusveileder eller rusbehandler hvis de ønsker det.

Det bør sannsynligvis heller ikke gjøres beslag i rusmidler når dette kan føre til alvorligere abstinenser. Det gjelder spesielt opioider og benzodiazepiner.
For noen vil grundig samtalebehandling være viktigst, mens andre har større nytte av å komme i aktivitet og fylle dagen med meningsfullt innhold. De fleste vil trenge noe av begge tilnærminger.

BEHANDLING NÅR RAMMEN ER RUSTESTING PÅLAGT AV POLITIET

Behandlingsmessig kan man – litt satt på spissen – si at hovedspørsmålet ikke blir «hvorvidt» vedkommende er motivert for å slutte å bruke illegale rusmidler, men heller «hvordan» den enkelte ønsker at det gjøres. I realiteten må nok likevel fortsatt begge spørsmålene stilles.

Ved poliklinisk behandling vil rustesting pålagt av politiet, være en del av rammen. Men ellers må behandlingen gjennomføres som ellers i tråd med retningslinjer for behandling i TSB, ROP-retningslinjen og ikke minst pakkeforløpet for rusbehandling.

For noen vil grundig samtalebehandling være viktigst, mens andre har større nytte av å komme i aktivitet og fylle dagen med meningsfullt innhold. De fleste vil trenge noe av begge tilnærminger. Hjelp til bolig, som for eksempel opplegg av typen «Housing first» eller hjelp til å komme i arbeid for eksempel gjennom «Individuell jobbstøtte» (IPS) kan være viktige tiltak. Ingen av disse forutsetter rusfrihet, men begge må antas lettere å fungere for dem som ikke ruser seg.

Det må avklares om det er behov for døgnbehandling, og eventuelt hvilket slag. Noen opioidavhengige vil kunne henvises til ulike typer legemiddelassistert behandling, eventuelt i form av naltrekson-behandling hvis det etter hvert blir tilgjengelig.

Andre vil kunne ha nytte av langvarige behandlingsopplegg hvor opphold i døgninstitusjon er en viktig del. På døgninstitusjoner vil eventuell rustesting foretas av døgninstitusjonen i tråd med det som er praksis der.

Først etter døgnoppholdet bør den rustestingen som er pålagt av politiet igjen komme i gang, i løpet av få dager etter utskrivningen. I slike situasjoner vil rustesting – selv om den er pålagt av politiet – også kunne være viktig fra et behandlingssynspunkt.

Et hovedpoeng er at den enkelte aktivt bør være med på å styre behandlingen i tråd med egne behov, slik det gjelder innenfor den retningen som kalles
«recovery». Å slutte med bruken av illegale rusmidler, er faktisk en tvang. Men i alle andre forhold vil den enkeltes ønsker være sentrale.

CONTINGENCY MANAGEMENT (CM)

En av behandlingsmetodene som i størst grad kan bidra til redusert bruk av rusmidler, kalles på engelsk «contingency management». Det er en læringsbasert metode som i hovedsak innebærer å gi en konkret belønning for å forsterke sannsynligheten for ønsket atferd. Typisk kan en eller flere negative rustester føre til belønning. Belønningen bør komme raskt og sikkert. Hva som skal til for å få belønning og hva belønningen består i, kan variere. En rekke studier viser effekt av CM for å få til redusert bruk av rusmidler. Metoden er anbefalt i retningslinjer for behandling av rusavhengighet i flere land, spesielt i England hvor det anbefales som en slags grunnbehandling, fordi den kan kombineres med mange andre intervensjoner.

Siden dette opplegget til rusreform innebærer rustesting (se egen artikkel), vil det være mulig å integrere CM i det. Det kan teoretisk innføres som en nasjonal ordning – og i så fall ville det vært noe ingen andre har gjort. Men utprøving i mindre målestokk må komme først. 

Gjennomføringen kan være ganske enkelt, forutsatt klare kriterier for belønning. Da kan selve belønningen gjøres ganske automatisk. Det vil kunne styres av en sentral enhet for organisering av rustesting som er foreslått i artikkelen om rustesting. Siden positiv forsterkning ofte gir mer effekt enn sanksjoner i læringsorienterte opplegg, vil et slikt systematisk opplegg for contingency management kunne bli et solid bidrag for å hjelpe rusavhengige videre.

Så vil noen kanskje spørre: skal folk betales for å bli rusfrie? Svaret kan være ja. Den samfunnsmessige gevinsten ved at rusavhengige slutter å bruke illegale rusmidler, er meget stor. Det kan argumenteres for at de som faktisk går gjennom den belastningen som rusfrihet i en overgangsperiode kan innebære, også belønnes. Selvsagt vil belønningen også komme på andre mer langsiktige måter, både i form av bedre livskvalitet, bedrede relasjon og mulighet for lønnet arbeid. Men umiddelbar konkret belønning for å jobbe seg bort fra rusavhengighet, føles sterkere nettopp fordi den kommer straks.

Slike opplegg kan også ha problematiske sider, så en gjennomføring av dette må eventuelt utredes.

Siden positiv forsterkning ofte gir mer effekt enn sanksjoner i læringsorienterte opplegg, vil et slikt systematisk opplegg kunne bli et solid bidrag for å hjelpe rusavhengige videre.

HOVEDOPPGAVER FOR POLITI OG ØVRIG JUSTISSEKTOR

En hovedoppgave knyttet til illegale rusmidler bør for politiet være å bidra til at det blir færre brukere og at de som bruker, reduserer bruken. Dette kan best skje gjennom deres direkte kontakt med brukere. Mange i politiet er engasjert i dette arbeidet og moderne politiutdanning synes å legge vekt på både holdninger og metoder overfor vanskeligstilte grupper. En oppgave innenfor dette forslaget vil være å delta i oppfølgingen av den kontrollen som forutsettes. Det er viktig at dette arbeidet preges av vennlighet og at det i praksis kan dannes gode relasjoner. Politiets oppgave vil riktignok være å bistå med kontroll, men det er neppe til hinder for at det faktisk kan bli en god kontakt, spesielt i et opplegg hvor noen av sanksjonene kan være ganske automatiske (se egen artikkel) uten behov for at den enkelte tjenestemann griper inn.

Å «gå etter bakmennene» når det gjelder stoffomsetning er en nokså urealistisk strategi for å oppnå redusert bruk av illegale rusmidler fordi politiet (og tollvesen) bare oppdager en meget liten andel av det som omsettes. Ifølge en norsk studie for noen år siden, beslaglegger politi og tollvesen omkring 5 % av det som omsettes av heroin, noe som er i samsvar med det som ble rapportert fra andre land (Bretteville-Jensen & Amundsen, 2009). Selv økte ressurser til å oppdage mer av dette, vil bare marginalt kunne medføre lavere tilgjengelighet og bruk av illegale rusmidler. Det er nok viktig at dette arbeidet fortsatt gjøres, også fordi det har en viktig signaleffekt. Men det er lite trolig at økt innsats her vil ha særlig betydning for forbruket av illegale rusmidler.

Det er svært lav risiko for å bli straffet for rusrelatert kriminalitet – fordi risikoen for å bli oppdaget er liten (under 20 % for anmeldte tyverier/innbrudd, vesentlig lavere for narkotikaomsetning). Det er i stor grad tilfeldig hvem som oppdages.

Forskjellen mellom dem som bare oppdages av politiet for bruk av narkotika og dem som tas for rusrelatert kriminalitet, er dermed ikke nødvendigvis så stor.
Å konsentrere seg om å oppdage dem som omsetter narkotika har også en problematisk side fordi det medfører at svært mange rusavhengige havner i fengsel – til dels med lange dommer. Ifølge en stor norsk studie fra 2013–2014 hadde omkring 50 % av innsatte brukt narkotika daglig det siste halvåret før fengslingen (Bukten, 2016). I underkant av 30 % hadde brukt sprøyter. De sonet i hovedsak for vinningsog narkotikalovbrudd. Langt fra alle narkotikaavhengige begår slik kriminalitet. Men de som gjør det, har stor betydning for det samlede kriminalitetsbildet her i landet.

Dersom regjeringens forslag til rusreform gjennomføres, er det en risiko for at bruken av slike midler øker. Det forutsetter økt narkotikaomsetning, noe som igjen kan føre flere rusavhengige i fengsel hvis de blir tatt for narkotikaomsetning og straffenivået for slik omsetning opprettholdes. Det er selve bruken av narkotika som er bakgrunnen for en stor del av denne kriminaliteten. Nære pårørende, inkludert barn, lider mye som følge av narkotikabruk. I tillegg kommer de store økonomiske kostnadene som er knyttet til både justissektorens og behandlingssektorens oppfølging. Bruk av narkotika tilhører derfor ikke bare privatsfæren.

De forholdene som her er nevnt, kan innebære følgende: for å oppnå redusert narkotikarelatert kriminalitet , kan det ha større effekt om politiet bruker ressurser på å oppdage og følge opp personer som bruker illegale rusmidler enn på å finne «bakmennene». Begge oppgavene er nødvendige, men hovedvekten bør sannsynligvis være å bidra overfor brukerne. Politiet har for øvrig på sitt beste vist både gode holdninger og evne til å komme i kontakt med sårbar ungdom i denne forbindelse.

HVORDAN SKAL POLITIET FINNE FRAM TIL PERSONER SOM BRUKER ILLEGALE RUSMIDLER?

Politiet har i dag god oversikt over mange som bruker illegale rusmidler. Disse kan etter hvert gradvis rekrutteres inn i dette programmet. Viktigst for forebygging er å oppdage bruk av illegale rusmidler hos unge. I et opplegg som dette vil politiets involvering ikke medføre risiko for bøter, fengsel, tap av førerkort, anførsel på vandelsattest eller tap av skoleplass – forutsatt at opplegget følges opp over noe tid. Det vil da være lettere for andre å tipse politiet om at en person bruker slike midler. Konsekvensen for denne personen er at vedkommende blir underlagt et lite inngripende – og mest mulig diskret – kontrollprogram som samtidig gir gode muligheter for hjelp for dem som trenger og ønsker det.

Foreldre som er bekymret for rusmiddelbruk hos barna sine, kan vurdere å ta dette opp med politiet hvis frivillig tilnærming ikke lar seg gjennomføre. Det forutsetter tillit til at slik varsling ikke får uheldige konsekvenser for den som meldes.

Det er selve bruken av narkotika som er bakgrunnen for en stor del av denne kriminaliteten. Nære pårørende, inkludert barn, lider mye som følge av narkotikabruk.

LOVGRUNNLAG

Betinget påtaleunnlatelse

Det er allerede nevnt at den av dagens lover som passer best, sannsynligvis vil være noe som i hovedsak ligner Straffeprosesslovens § 69 hvor hovedinnholdet er: «Selv om straffeskyld anses bevist, kan påtalemyndigheten når helt særlige grunner tilsier det, unnlate å påtale handlingen.»

Men denne hjemmelen bør utvides på flere måter:
• det bør ikke være en unntaksbestemmelse, men utvides til å gjelde alle som pågripes for bruk eller oppbevaring av små mengder illegale rusmidler (i praksis brudd på legemiddellovens
§24.)
• ordningen som gir hjemmel til å pålegge rusfrihet og rustesting bør utvides til å gjelde alle som bryter legemiddelloven, også hvis det mistenkes at det også foreligger brudd på straffeloven eller vegtrafikkloven (jfr. neste to avsnitt)

Det bør være en lav terskel for å få denne typen sanksjon på rusbruk. Det er også nevnt at det å bli sanksjonert på denne måten ikke skal innebære tap av rettighet eller anførsler på vandelsattest. Det er ikke behov for noen omfattende etterforskning for å komme i gang.
Eneste beviskrav er bruk av illegalt rusmiddel påvist eller tilstått, eller at det er funnet brukerdose som kan knyttes til vedkommende. Betinget påtaleunnlatelse er frivillig, men siden alternativet er at det reises straffesak, vil de fleste nok velge dette alternativet. Det er mulig formuleringen i en lov som er tilpasset dette forslaget, heller burde bestemme at det er dette som er straffen ved dette lovbruddet.

Dersom det påvises bruk (eller oppbevaring av små mengder), bør pålegg om å slutte og kontrollopplegg komme i gang med en gang, uavhengig av etterforskning av eventuelle andre lovbrudd. Det kan i så fall bli en situasjon hvor den anholdte – når tiden er inne for at andre lovbrudd skal vurderes i retten – vil ha oppnådd stor bedring når det gjelder rusavhengigheten. Dette bør i så fall tillegges stor vekt. Hvis fengselsstraff er aktuelt, bør denne i størst mulig grad gjøres betinget med forutsetning om fortsatt ikke å bruke illegale rusmidler.

Dermed kan reaksjonen på det som for vedkommende kanskje er det grunnleggende – rusproblemet – komme i gang kort tid etter anholdelsen og endret atferd kan stimuleres ved utsiktene til å få redusert straff. Det bør vurderes om det bør lages egne lovbestemmelser som regulerer redusert straff i slike tilfelle. Uansett må man komme fram til en rasjonell lovgivning og oppfølging av dette som bidrar til den praksis som her skisseres.

Betinget fengselsstraff

For bruk og oppbevaring av små mengder illegale rusmidler, bør betinget fengselsstraff ikke brukes uten at det i relativt lang tid har vært forsøkt å få bruken av illegale rusmidler til å opphøre innenfor rammen av typen betinget påtaleunnlatelse. Dersom det viser seg at det også skal dømmes for mer alvorlige lovbrudd, vil ordningen med betinget fengselsstraff kunne brukes på omtrent samme måte som betinget påtaleunnlatelse. Det er også denne lovhjemmelen som benyttes i Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND). En reform som utvider bruken av betinget fengselsstraff – eventuelt som deldom hvis ubetinget straff ikke kan unngås – vil være avgjørende for å oppnå at færre rusavhengige sitter i fengsel. En eventuell ny utredning bør ha dette som et viktig felt.

Behov for ny lovbestemmelse?

Som nevnt ovenfor inkluderer dette forslaget også de som både har brukt illegale rusmidler og etterforskes for andre lovbrudd. De bør komme inn i ordningen med rustesting så snart det er klart at det foreligger brudd på legemiddelloven, selv om etterforskning av andre forhold pågår. Også de må få tilbud om behandling og annen hjelp, dersom de ikke på egen hånd kan slutte med bruken av illegale rusmidler. Her må det sannsynligtid til en ny lovbestemmelse som gjør det mulig å avgjøre at vedkommende kommer inn i samme ordningen som det som gjelder ved betinget påtaleunnlatelse.

Når de senere – ofte etter relativt lang tid – møter i retten for de andre lovbruddene, vil domstolen selvsagt være interessert i å høre hvordan det går med bruken av illegale rusmidler. Det vil i de fleste tilfellene sannsynligvis være en formildende faktor dersom den tiltalte på dette tidspunkt har kommet bort fra bruken eller er til behandling for dette. Det vil kunne tale for at en fengselsdom gjøres betinget, og det kan i så fall være et særvilkår at vedkommende fortsetter å avholde seg fra bruken av illegale rusmidler og at dette kontrolleres.

HVORDAN VIL DETTE OPPLEGGET KUNNE FUNGERE FOR ULIKE GRUPPER?

Den forslåtte reaksjonsformen vil i prinsippet kunne være den samme uavhengig av om den enkelte har alvorlige langvarige rusproblemer eller bare tilfeldig er blitt oppdaget med sporadisk bruk. Men utformingen og gjennomføringen vil være svært ulik, noe som skisseres nedenfor i eksempler med økende grad av rusproblemer.

a. Personer som bruker stoff innimellom eller «rekreasjonelt» vil ofte kunne klare å slutte uten vansker. Rustestingen vil være til litt bry, men ikke innvirke særlig på livet ellers. Pålegget og kontrollen vil bli opplevd som et klart signal om at bruk av illegale rusmidler er nettopp det: illegal/ulovlig.

b. Noen vil kanskje mene at de ikke har vansker med å slutte med rusmidlene, selv om de har vært brukt nokså regelmessig over en viss tid. Noen vil også ha rett i det: pålegget og kontrollen bidrar til at de faktisk klarer å slutte. Andre vil oppdage at det er vanskeligere enn de trodde, og de oppdager at de ikke klarer det.
I så fall må det ytes nødvendig hjelp. Kontrollen vil i slike tilfelle fungere som er slags test både for den enkelte og for samfunnet på om vedkommende klarer å slutte.

c. En del er klart avhengige av rusmidler, erkjenner dette og forstår at hjelp må til, men har ikke tidligere hatt tilbud om oppfølging eller behandling. Disse bør ytes hjelp så snart som mulig, i praksis ved kontakt med behandlingstiltak, initialt kommunalt, men ofte også i
spesialisthelsetjenesten. Det er aktuelt å komme i gang med et pakkeforløp innenfor TSB. Behandling må ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker og behov etter grundig kartlegging og eventuelt utredning – også av psykiske vansker og andre problemer. Ved poliklinisk behandling må rustesting kunne komme i gang når vedkommende kan avgi negative prøver. Dette bør skje innen rimelig tid f.eks. 4-6 uker. Hvis det ikke går, bør døgnbehandling settes i gang. Dersom behandling i døgninstitusjon velges, er det rimelig å komme i gang med justissektorens rustesting umiddelbart etter utskrivning.

d. En del er kjent av både politiet og behandlingsetater for å ha alvorlige, langvarige rusproblemer til tross for tidligere behandling av ulike slag. Også her vil kravet være å slutte med illegale rusmidler. For opioidavhengige vil LAR-behandling kunne være et viktig tiltak, denne vil muligens etter hvert kunne inkludere naltrekson. Henvisning med sikte på pakkeforløp er aktuelt. Behandlingen vil denne gang foregå under en annen ramme enn det pasientene tidligere har hatt, fordi den enkelte faktisk har et krav på seg om å måtte slutte med rusing. Kontrollopplegg må settes i gang umiddelbart etter opphold i døgninstitusjon som i forrige eksempel.

e. Noen vil muligens ikke ønske å slutte med illegale rusmidler og nekter å møte til kontroll eller har vedvarende positive stoffprøver uten å søke eller ønske behandling. Her må det foregå en samtale i første omgang med politiet hvor noe av innholdet er at bruken av illegale rusmidler faktisk ikke er lovlig i Norge, og at
det er nødvendig at vedkommende slutter fordi det er forbudt. Det dreier seg om tvang – noe som jo gjelder alle lover som setter grenser for den enkeltes atferd. Dersom det ikke oppnås atferdsendring eller vilje til behandling, vil vanlige straffereaksjoner være aktuelle, slik som betinget fengsel eller i siste instans ubetinget fengselsstraff. Bøter kan kanskje være aktuell straff for noe, men i så fall kombinert med fortsatt kontroll. Ved løslatelse fra fengsel må kravet fortsatt være lovlig atferd – i denne forbindelse stoffrihet. Det beste i slike tilfelle
er sannsynligvis deldom hvor en kort ubetinget fengselsstraff etterfølges av betinget fengselsstraff med krav om rusfrihet og rustesting.
Noen vil kanskje protestere mot at staten skal bestemme over vedkommendes atferd når det gjelder bruk av rusmidler. Men det er faktisk viktig at staten gjør nettopp det. Men underveis må alle relativt hyppig få tilbud om behandling og hjelp til å komme bort fra misbruket.

Noen rusmiddelavhengige soner dom i fengsel for narkotikarelatert kriminalitet, foruten brudd på legemiddelloven. Dersom det ikke foreligger lignende tiltak ved løslatelse, bør kontrollopplegg etter denne hjemmelen komme i gang da, noe som kanskje vil kunne være en automatisk ordning når brudd på legemiddelloven er en del av domsgrunnlaget.
En reform som utvider bruken av betinget fengselsstraff – eventuelt som deldom hvis ubetinget straff ikke kan unngås – vil være avgjørende for å oppnå at færre rusavhengige sitter i fengsel.

GJENNOMFØRING OG FREMDRIFT

gutt-blaa-lue.jpgHvis et opplegg i tråd med disse prinsippene blir vedtatt, vil det umiddelbart måtte skje en endring i manges forståelse av forbudet mot bruk av illegale rusmidler. Det vil ha konsekvenser både for dem som kan tenkes å ville forsøke å bruke og for dem som har utviklet avhengighet. Den forebyggende virkningen vil sannsynligvis komme raskt, spesielt når den nye holdningen er blitt klar for alle. Selv om det ikke er så inngripende, er det heller ikke fristende å måtte levere rustester i 3 måneder. Det går direkte på det forbudet dreier seg om og vil sannsynligvis virke mer forebyggende enn både en bot eller å skulle møte til en uforpliktende samtale hos kommunal veileder. Fra et forebyggingsperspektiv vil effekten avhenge av risikoen for at rekreasjonell bruk oppdages. Hvordan dette skal oppnås må diskuteres nærmere.

Man kunne tenke at opplegget først gjennomføres i enkelte fylker for å vinne erfaring. Siden det dreier seg om opplegg som har betydning for hva som oppfattes som legalt her i landet, synes det likevel best å innføre det i hele landet samtidig. Noen av effektene kan også først forventes når dette blir et nasjonalt program.

Når programmet etableres, vil i første omgang politiet få et valg. Hvem skal anholdes med sikte på å komme i gang med behandling? De kjenner sannsynligvis til mange som kunne være aktuelle for å få en slik straff kombinert med oppfølging og behandling. Det er mulig noen grupper – for eksempel unge – i første omgang bør prioriteres. Dette må bli en del av diskusjonen hvis dette opplegget vedtas.

Dersom politiet umiddelbart skulle gå inn for å rekruttere mange tungt rusavhengige, ville det etter kort tid oppstå lange ventelister for behandling. Det er ikke tvil om at dette forslaget vil innebære behov for en økning av behandlingskapasiteten, spesielt kanskje døgnbehandling.

En slik økning må faktisk komme, hvis forslaget skal fungere bra overfor tungt avhengige. Forslaget ville derfor virkelig innebære en endring fra straff til behandling, selv om selve behandlingen for mange ville skje under et legalt press. I praksis vil et opplegg som dette sannsynligvis på ikke så lang sikt kunne medføre reduksjon i behov for fengselsplasser. Dermed kan døgnbehandlingsplasser av god kvalitet kunne finansieres av midler som tidligere ble bruk til fengsel.
En mulighet er at politiet i første omgang satser på forebygging og konsentrerer seg om å finne fram til mennesker med mindre alvorlig rusavhengighet som vil kunne oppnå bedring uten omfattende behandling. Også her kan eventuelt metoder som belønner rusfrie prøver være et supplement. Mange tungt opioidavhengige bør komme over på LAR, hvis de ønsker det. I så fall vil noen kunne klare seg uten behandling i døgninstitusjon eller relativt korte opphold.

Politiet kan også finne fram til dem som ikke kan forventes å slutte med rusmidler uten døgnbehandling. Mens disse venter på behandling, bør politiet neppe gjøre unødvendige beslag, men bare gripe inn dersom det er mistanke om stoffomsetning eller annen type kriminalitet. Politiet bør om mulig opprettholde kontakten, spesielt hvis det utvikles relativt gode relasjoner. Da kan kanskje også politiet være med på å motivere brukeren til å ta imot behandling når denne tilbys.

4. Begrunnelser

HELT KORT OM HVORDAN LÆRINGSBASERTE METODER VIRKER BEST

Justissektorens metoder for grensesetting for å oppnå endring av atferd på sikt, må utformes ut fra et læringsorientert perspektiv. Uheldig og uønsket atferd må føre til sanksjoner, ønsket aktivitet til belønning. Mange vil kjenne slike metoder fra barneoppdragelse.

Læringsorientert tilnærming hjelper sannsynligvis best gjennom belønningstiltak, men kan også virke ved godt tilpassede sanksjoner, som jo er den typen tiltak justissektoren rår over.

De virker best når sanksjonen:
1) kommer raskt
2) er sannsynlig, godt kjent og forutsigelig
3) kan gjentas mange ganger
4) kommer på et helt klart grunnlag
5) ikke virker destruktivt eller hindrer god utvikling
6) oppleves rettferdig

Stort sett gjelder at en liten straff som kommer raskt virker bedre enn en omfattende straff som kommer sent.
Det er ikke vanskelig å se at dagens strafferettslige oppfølging av personer som bruker illegale rusmidler nesten ikke inneholder noen av disse elementene. Det er sannsynligvis den viktigste grunnen til at den i så liten grad bidrar til atferdsendring hos mennesker som har utviklet avhengighet. Det forslaget som legges fram her, tar systematisk hensyn til alle ovenstående momenter. Muligheten for å oppnå dette er størst i såkalte strafferettslige prøvesituasjoner hvor betinget påtaleunnlatelse og betinget fengselsstraff er de vanligste.

I justissektorens grensesetting overfor rusavhengige lovbrytere brytes disse prinsippene nesten systematisk:

1) sannsynligheten for å bli oppdaget ved lovbrudd er svært liten
2) hvis en sanksjon/straff kommer, tar det oftest meget lang tid
3) det er nokså tilfeldig og dermed lite forutsigelig hvem som oppdages
4) reaksjonen oppleves derfor ofte som urettferdig
5) det dreier seg ofte om en enkelt sanksjon som er svært inngripende (fengselsstraff)
6) reaksjonen er ofte til hinder for en god utvikling (selv om det her finnes unntak)

Fengsel innebærer i tillegg at mange med lignende problemer samles i en situasjon preget av motsetninger og uheldige miljøfaktorer hvor unge også eksponeres for en destruktiv «skole». Lav bemanning er også ett av problemene.

Straff av denne typen har rimeligvis ikke særlig god effekt når det gjelder å bidra til at rusmiddelavhengige slutter å ruse seg. Det er derfor ikke så underlig at Rusreformutvalget – og Regjeringen – har endt opp med den konklusjonen at straff ikke hjelper.

Det forslaget som setter fram her, innebærer på et vis å sette brukere av illegale rusmidler i en situasjon hvor det er mulig å gi belønning og sanksjoner på en måte som i størst mulig grad er i samsvar med sentrale prinsipper for læringsorientert tilnærming. I utgangspunktet er det viktig at bruk av rusmidler blir oppdaget, noe som oppnås ved at rustesting blir etablert. Reaksjon (forlenget kontrollperiode eller hyppigere testing) kan iverksettes umiddelbart og om nødvendig gjentas. Det samme gjelder belønning hvis CM inkluderes.
Den enkelte har god oversikt over reaksjonene som er forutsigelige og som ikke er til hinder for annen hjelp. Dersom dette ikke er tilstrekkelig for å oppnå bedring, forutsettes supplerende behandling og annen hjelp.

Denne tilnærmingen til rusmiddelavhengige står dermed ikke i motsetning til behandling, men øker sannsynligheten for at behandling kommer i gang når det trenges. Men det legges ikke opp til å bruke unødige behandlingsressurser til dem som ikke har behov for det.

STRAFFERETTSLIGE PRØVESITUASJONER

Forslaget er basert på én av flere muligheter til å gi mennesker som har gjort lovbrudd en strafferettslig prøvesituasjon. De viktigste av disse er betinget påtaleunnlatelse og betinget fengselsstraff. Betinget påtaleunnlatelse brukes som kjent mange steder nokså systematisk overfor spesielt ungdom – noen steder gjennom samarbeid mellom politi og kommuner . Betingelsen for påtaleunnlatelsen er først og fremst rusfrihet, dels også at man følger oppfølgingsprogrammet.

Betinget påtaleunnlatelse passer godt som lovgrunnlag for det forslaget som legges fram her. Imidlertid foreslår vi at ordningen blir hovedreaksjon ikke bare for dem som ønsker det, men for alle som blir oppdaget for bruk eller oppbevaring av små menger til eget bruk. Alternativet ville jo vært en bot, og det regner vi jo med ikke virker (noe som må antas å gjelde også hvis «boten» kommer i form av et kommunalt gebyr). For noen vil det være akseptabelt at rustestingen gjennomføres med bare et lite antall samtaler underveis. Det gjelder dem som ikke har noen problemer med å slutte og som ellers har en god livssituasjon.

Det foreslås her at den strafferettslige prøvesituasjonen når det gjelder selve bruken av stoff kommer i gang snarlig når det er klart at det dreier seg om en person med rusproblemer, selv om andre mer alvorlige lovbrudd innenfor området «narkotikarelatert kriminalitet» etterforskes. Dette vil gjelde en stor andel av dem som pågripes for vinningslovbrudd og narkotikaomsetning.

Det er viktig at også de slutter å bruke illegale rusmidler så snart som mulig. Både for den enkelte og samfunnet vil det være en stor fordel dersom vedkommende er kommet langt med å få kontroll over rusproblemet sitt når saken kommer til doms. Dersom bedringen ennå er usikker, kan en betinget fengselsstraff da også innebære videre kontroll med spyttprøver og om nødvendig videre behandling i et program av typen Narkotikaprogram med domstolskontroll, ND eller noe lignende.

Effekten av strafferettslige prøvesituasjoner avhenger av rammer og type oppfølging. I mange tilfelle gis avhold fra bruk av illegale rusmidler som særvilkår. Hvordan dette håndheves, er av avgjørende betydning, noe som er godt vist i et prosjekt fra Hawaii. Man fulgte der opprinnelig opp betingede fengselsstraffer med det om var vanlig praksis, nemlig ved at brudd (for eksempel bruk av stoff) førte til flere advarsler og lange samtaler om dette, før det for en god del ble bestemt å omgjøre betinget dom til ubetinget. En dommer så at dette ikke fungerte bra, og instituerte for «sine» klienter en ordning hvor hvert enkelt brudd førte til en rask liten sanksjon (oftest noen dager eller en uke i fengsel). Det skjedde umiddelbart etter at det positive prø-Både for den enkelte og samfunnet vil det være en stor fordel dersom vedkommende er kommet langt med å få kontroll over rusproblemet sitt når saken kommer til doms.

Prøvesvaret var klart (eller hvis det dreide seg om manglende oppmøte til testen).

Dersom folk var i arbeid, kunne fengselsoppholdet utsettes til helgen. Ordningen ble grundig undersøkt forskningsmessig gjennom blant annet en randomisert kontrollert studie (RCT). Den viste at reaksjonsformen medførte en vesentlig reduksjon av stoffbruk og tilbakefallskriminalitet.

De som fikk denne reaksjonen, fungerte bedre enn kontrollgruppen så sent som i en etterundersøkelse etter 10 år. En annen del av studien viste at de fleste var fornøyd med ordningen. Klientene var skeptiske initialt, men oppdaget at de nå helt direkte selv kunne påvirke forløpet og at de klarte å la være å ruse seg i mye større grad.
Til tross for den lave terskelen for å bli kortvarig innsatt, hadde de vesentlig kortere tid i fengsel enn kontrollgruppen som ble fulgt opp slik det var vanlig å gjøre tidligere (Bartels, 2017, 2018; Angela Hawken & Kleiman, 2009; Angela Hawken et al., 2016).

Opplegget har fått stor oppmerksomhet i USA, og er forsøkt kopiert mange steder. Effekten synes å være avhengig av i hvilken grad modellen på Hawaii følges nøyaktig.

KORT OM BRUK AV RUSTESTING I DAG

Rustesting benyttes allerede i dag i ganske stor grad, oftest fortsatt med urinprøver, men nok i økende grad med spyttprøver. I behandlingssammenheng brukes de mest i døgninstitusjoner. Det bidrar til å holde avdelinger rusfrie, samtidig som det er en støtte for den enkelte pasient. Spesielt etter permisjoner/treningsturer er testing vanlig. Det er et paradoks at slik testing ikke brukes rutinemessig også i det som ofte er den mest sårbare fasen: utskrivning og overgang til et liv ute med brudd i behandlingsrelasjoner, større selvstendighet, men også mer fristelser og mindre oversikt.

Rustesting brukes allerede nå innenfor ulike deler av justissektoren, både av politiet og i fengslene. Det er også en integrert del av opplegg som Narkotikaprogram med domstolskontroll, betinget påtaleunnlatelse og kanskje også i andre strafferettslige prøvesituasjoner.

RUSTESTING SOM FOREBYGGENDE TILTAK

Bruk av rusmidler kan for noen være sporadisk og kontrollert, for andre preget av alvorlig avhengighet. Avhengighet utvikles oftest gradvis. Den første fasen preges av nysgjerrighet og ofte glede over rusen. Den raske, intense og pålitelige gleden ved bruk av rusmiddel settes av noen over det meste annet, uten at det oppleves noen vesentlige ulemper. Man kan fortsatt velge å slutte uten særlige vansker.

Under hele denne første fasen, vil konsekvenser av bruk være viktig for hvilket handlingsalternativ som velges. Sosial aksept og manglende legale konsekvenser vil sannsynligvis øke bruken og for noen bidra til økt bruk over tid. Ved å sette inn kontroll slik det her er foreslått, vil forbudet bli klart, samtidig som det oppleves en uheldig konsekvens av bruken. Denne virkningen antas å ha forebyggende effekt. Selv om det er et lite inngripende tiltak, vil ingen ønske å bli underlagt slik kontroll. Og det vil ikke kunne være noen tvil om at bruk er ulovlig.

Å bli oppdaget av politiet for bruk vil samtidig åpne for klare muligheter for dialog og refleksjon omkring dette. Dersom bruken har sammenheng med sosiale problemer – for eksempel mobbing eller utestengning – eller psykiske vansker, vil dette kunne komme fram. En del vil ha kommet i en situasjon hvor det egentlig har oppstått større rusmiddelavhengighet enn man trodde. Her vil man få muligheten til å komme bort fra rusmiddelbruken før det har utviklet seg en alvorlig avhengighet.

RUSTESTING SOM DEL AV BEHANDLINGSOPPLEGG FOR RUSPROBLEMER

Ved fortsatt jevnlig og hyppig bruk av rusmidler skjer en gradvis tilvenning som har sin parallell nevrologisk/biologisk. Signalstoffene i hjernen tilpasses rusmidlene. Det skjer en endring i måten hjernen fungerer. I praksis innebærer det at andre gleder oppleves mindre sterke enn de som skyldes rusmiddelet. Det medfører også til dels plagsomme symptomer ved forsøk på å slutte, og for mange at bruken oppleves som en tvang. Under første fasen – nevnt i forrige avsnitt – dominerer gleden ved bruk, og motivasjon for å slutte kan ofte mangle. I denne andre fasen – ved utviklet avhengighet – dominerer ulempene. Motivasjon for endring blir da ofte sterkere, men samtidig har man større vansker med å gjennomføre endring. Man har ofte klar motivasjon for endring på sikt, men klarer ikke ta de umiddelbare og gjentatte valgene som skal til spesielt fordi suget er sterkere og alternative gleder mindre tydelige.

Pålegget om ikke å bruke illegalt rusmiddel – som blir gjort tydelig gjennom rustestingen – vil hos enkelte rusavhengige kanskje kunne bidra ganske sterkt til å oppnå rusfrihet. Dette forutsetter nok at mye sosialt fortsatt er på plass, og at det ikke er for alvorlige psykiske problemer. Men for de fleste vil et slikt pålegg måtte innebære at de søker hjelp for å slutte med de illegale rusmidlene før de klarer å slutte. Rusmiddelbrukeren må ta inn over seg at det ikke lenger er frivillig om han/hun skal slutte, men at det faktisk er et krav. Kontakt med relevante hjelpere må etableres hvis det ikke allerede er gjort.

KAN EN RUSMIDDELAVHENGIG HA ANSVAR FOR BRUKEN AV RUSMIDDELET?

Et karakteristisk kjennetegn ved rusmiddelavhengighet kan være en følelse av ikke å ha noe valg. Sikkert er det i alle fall at valg om å endre atferd og slutte med rusmidler er vanskeligere ved uttalt rusmiddelavhengighet.

Den enkelte bruker med alvorlig avhengighet har likevel også et ansvar. I praksis vil de fleste måtte søke – og få – hjelp for å klare det ansvaret. Behandling og oppfølging over tid kan være nødvendig, ofte både innenfor og utenfor døgninstitusjoner. Men alle vil med slik hjelp kunne få kontroll med bruken av rusmiddel, til tross for avhengigheten. Et av poengene med det programmet som her foreslås, er å bidra til forutsetninger for at den enkelte lettere kan gjøre de valg som skal til. Et annet poeng er at de som er i ferd med å gli inn i avhengighet, får et visst press i retning av å slutte før avhengigheten er blitt for sterk.

Krav om rusfrihet og tilhørende rustesting benyttes ofte ved døgninstitusjoner for rusbehandling. Bakgrunnen er dels at det hjelper den enkelte til åSignalstoffene i hjernen tilpasses rusmidlene. Det skjer en endring i måten hjernen fungerer.

Bakgrunnen er dels at det hjelper den enkelte til å holde seg rusfri, dels at andre innlagte – som kan være ytterst sårbare – skjermes fra belastningen ved andres rusbruk. Det opplegget som skisseres her, gir grunnlag for slik kontroll også der det kanskje trenges mest: utenfor døgninstitusjon. Rusfrihet dokumentert med rustesting, vil også kunne være et godt grunnlag for attester knyttet til førerkort og annet. Mer om det i egen artikkel om rustesting.

SAMTIDIG RUSLIDELSE OG PSYKISK LIDELSE (ROP)

En stor andel av pasienter som søker behandling for rusproblemer, har psykiske problemer i form av angst, depresjon, spiseforstyrrelser med mer. Spesielt overrepresentert er pasienter med ulike grader av posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Det er også en overvekt av personer med alvorlig personlighetsforstyrrelse og – i noe mindre grad – psykoser.
De sistnevnte har sitt viktigste spesialisthelsetilbud innenfor Psykisk helsevern. Spesielt ved schizofrenilignende psykoser er andelen med rusmiddelavhengighet høy – og det gjelder i stor grad cannabis.

Også mennesker med ROP-lidelser vil sannsynligvis ha nytte av grensesetting av den typen som dette programmet innebærer. For mange av dem er det en klar sammenheng mellom livskvalitet og det å komme bort fra bruk av rusmidler. Mange med ROP-lidelser får i dag behandling gjennom tverrfaglige team av typen ACT og FACT. Disse metodene er opprinnelig utviklet for pasienter med alvorlige psykiske lidelser hvorav bare en viss – riktignok ganske stor – andel hadde rusproblemer. Det er grunn til å tro at også disse pasientene kan ha nytte av å få et legalt press i retning av å slutte med stoff.

VI HAR NOE Å BYGGE PÅ

Allerede nå gjøres mye konstruktivt som erstatning for fengsel og bøter. Narkotikaprogram med domstolskontroll inneholder en del av de samme momentene, det samme kan sies om en del opplegg innenfor rammen av betinget påtaleunnlatelse. Innsatte kan overføres til behandlingsinstitusjon etter § 12 i Straffegjennomføringsloven, og det er opprettet lovende rusmestringsenheter i fengslene.

Det som skiller det som foreslåes her fra dem som er nevnt ovenfor, er at dette forslag er systematisk også ved at det gjelder alle, uavhengig av den enkeltes motivasjon. Siden bruk av illegale rusmidler er forbudt, vil en slik tilnærming ligne mer på det som gjelder andre forbud.

Det er for eksempel ikke fritt for den enkelte å bestemme seg for å kjøre bil med promille eller med høy fart. Vi forutsetter i slike forhold ikke at den enkelte er motivert for å endre praksis for å kreve endring av den ulovlige handlingen. Lignende bør prinsipielt gjelde for justissektorens grensesetting når det gjelder illegale rusmidler.

Man er forpliktet til å slutte selv om man ikke er så motivert for det. Dette vil være et vesentlig klarere signal om at disse stoffene er ulovlige enn ved å akseptere fortsatt bruk slik Rusreformutvalgets innstilling gjør, og som regjeringen i det store og hele har sluttet seg til.

Regjeringen har riktignok moderert dette, men forslaget innebærer fortsatt at det i praksis skal være tillatt å bruke slik midler etter at man har hatt en samtale med en kommunal veileder. Motivasjon oppstår ikke i et vakuum. Ytre grensesettende momenter er ofte en viktig motiverende faktor når det gjelder den atferd vi alle har.

I NOU 2019: 26 er for øvrig spørsmålet om bruk av illegale rusmidler i stor grad behandlet som et rent individuelt problem uten å ta hensyn til at den enkeltes bruk av rusmidler forutsetter eksistensen av ganske omfattende kriminell aktivitet for å skaffe stoffene til veie, likeledes skadevirkningene sosialt og samfunnsmessig. Noen bruker riktignok illegale rusmidler uten så store skadevirkninger for dem selv, mens mennesker med sosial og/eller genetisk sårbarhet betaler prisen.

Det forslaget som legges fram her, er også et uttrykk for solidaritet med dem som blir skadelidende av en liberalistisk politikk. Liberalistiske holdninger på dette området er kanskje mest uttalt i USA, men har fått fotfeste også i Norge. Se for øvrig Waals artikkel om solidarisk ruspolitikk.

SAMMENLIGNING AV DETTE FORSLAGET MED EKSISTERENDE ORDNINGER SOM ALTERNATIV TIL BØTER ELLER FENGSELSSTRAFF

Betinget påtaleunnlatelse

Dette er nok den ordningen som ligner mest på det som foreslås her. Det er politiet som gir mulighet for dette som alternativ til bot eller betinget fengselsstraff for brudd på legemiddellovens bestemmelser om narkotika. En forskjell er at vi ikke vil begrense dette til ungdom, men inkludere alle som bryter legemiddelloven. En annen forskjell er at ordningen etter dette forslaget er obligatorisk for alle som har brukt illegale rusmidler, uavhengig av deres egen motivasjon for endring.

Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) ND retter seg mot dem som har gjort narkotikarelatert kriminalitet og som er motivert for heller å gå inn i et toårig program for behandling og oppfølging av rusavhengighet – innenfor rammen av betinget fengselsstraff. Etter en lengre prøveperiode i Oslo og Bergen, fant man at dette virket så gunstig at ordningen ble gjort landsdekkende.

Det er bygget opp et grundig oppfølgingsprogram knyttet til ND, samtidig som ordinære behandlingstiltak innenfor Tverrfaglig spesialisert behandling TSB også benyttes. Et av problemene med ND slik det fungerte, var nok at bare en liten del av dem som hadde gjort narkotikarelatert kriminalitet ble inkludert. Noe av grunnen kan være at bare relativt få vil gå inn i et slikt program. De foretrekker kanskje heller å sone noen måneder i fengsel.

Dette dokumentet dreier seg i utgangspunktet hovedsakelig om dem som kan dømmes etter nåværende legemiddellov. Det foreslås imidlertid at et lignende opplegg tilpasses dem som dømmes for narkotikarelatert kriminalitet som for eksempel stoffomsetning, vinningskriminalitet eller brudd på vegtrafikklovens bestemmelser. Det gjelder også der uavhengig av egen motivasjon.

Overføring til behandling etter § 12 i Straffegjennomføringsloven

Dette gir rusavhengige mulighet til å sone siste del av en litt lengre dom i behandlingsinstitusjon. Dette er en verdifull ordning for mange som dermed kommer til behandling, kanskje for første gang. En ulempe er at det ikke legges opp til kontroll også etter utskrivelse fra døgninstitusjonen.

5. Diskusjon

Det er for eksempel ikke fritt for den enkelte å kjøre bil med promille eller med høy fart. Vi forutsetter i slike forhold ikke at den enkelte er motivert for å endre praksis for å kreve endring av den ulovlige handlingen.

Siden dette forslaget atskiller seg mye fra det som ellers foreslås i forbindelse med rusreform, diskuteres her noen sider ved det. Men først noen generelle kommentarer: forslaget forutsetter at det er mulig å føre en «kamp» mot illegale rusmidler uten å bruke urimelige metoder som fører til at rusavhengige får langvarige fengselsstraffer.
Det er ut fra foreliggende forskning mest sannsynlig at de metodene som her foreslås, vil kunne virke gunstig i retning av at færre begynner å bruke stoff, flere kommer seg ut av rusavhengighet og færre sitter i fengsel som følge av narkotikarelatert kriminalitet.

Best ville det være hvis vi kunne få dette til å bli en nasjonal dugnad. De rusavhengige kan bidra ved innsats for å komme seg ut av avhengigheten.
Og samfunnet ellers ved å inkludere flest mulig i arbeid, skole og fritidsaktiviteter og sosialt samvær. En felles målsetning vil være å bekjempe omsetningen av illegale rusmidler og de kriminelle nettverkene som profiterer på dem.

Redusert marked for illegale rusmidler vil bidra til lavere tilgjengelighet og når tilgjengeligheten blir mindre, skal det også mer til å finne rusmidler. Forskning bekrefter det som kan virke åpenbart: redusert tilgjengelighet av rusmidler bidrar til redusert bruk. Da vil man kunne komme inn i en god sirkel hvor redusert marked også kan innebære færre rusavhengige i fengsel.

Redusert antall innsatte i fengsel vil kunne bli akselerert ved økt i bruk av Narkotikaprogram med domstolskontroll og lignende tiltak. Best vil det være om bruk av ubetinget fengselsstraff reduseres ved at nesten alle rusavhengige som dømmes for narkotikarelatert kriminalitet får betinget fengsel med ruskontroll kombinert med oppfølging etter behov – også for dem som ikke er så motiverte for det. Noe kan vi der også lære av erfaringene fra Hawaii, nevnt i kapittelet om Strafferettslige prøvesituasjoner.
Det er ikke behov for noen aggressiv krig mot narkotika slik man hadde på 1970-1980-tallet. Men det trenges en energisk tilnærming med rimelig optimisme og kombinasjon av støtte og grensesetting til de rusavhengige.

Regjeringens holdning var mer preget av en slags resignasjon i retning av at dagens nivå av rusmiddelbruk vil måtte fortsette, samtidig som de kriminelle nettverkene fortsatt vil ha nok å gjøre og fengslene forblir omtrent like fulle av rusavhengige.

Den logiske konsekvensen av regjeringens forslag kunne faktisk vært legalisering av alle rusmidler.
Redusert marked for illegale rusmidler vil bidra til lavere tilgjengelighet og når tilgjengeligheten blir mindre, skal det også mer til å finne rusmidler.

SKILLET MELLOM «REKREASJONELL» BRUK OG AVHENGIGHET

Dette skillet har vært mye oppe i diskusjonen både i selve NOU 2019:26, i høringssvarene og i den offentlige debatt. I virkeligheten dreier det seg her om et kontinuum fra dem som bare noen få ganger har prøvd illegale rusmidler på den ene siden, til alvorlige – og ofte medtatte – rusavhengige på den andre.

Rusmiddelavhengighet finnes altså i alle alvorlighetsgrader. Ved alvorlig rusavhengighet vil det å slutte kunne medføre abstinensreaksjoner av både fysisk og/eller psykisk art. Selv etter lang tids rusfrihet, vil noen kunne oppleve et mer eller mindre vedvarende sug i retning av å gjenoppta bruken. At livet fylles med andre gleder og verdier er sentralt for at dette suget reduseres og kan tåles.

I dette forslaget vil man ved anholdelse kunne stille seg prinsipielt spørrende til hvorvidt det foreligger avhengighet eller ikke. I første omgang ber vi den enkelte selv ta standpunkt til dette. Også ved lett avhengighet vil nok mange kunne slutte uten spesielle hjelpetiltak. Dette gjelder spesielt hvis vedkommende også har andre deler av livet intakt, slik som for eksempel gode relasjoner, arbeid og bolig.

På den annen side vil mange behandlere nok ha opplevd at brukere undervurderer sin egen avhengighet. Ved tvil om dette bør politiet henvise til rusbehandler hvor den anholdte må ha plikt til å møte. Uansett vil behovet for hjelp komme fram i løpet av kontrollperioden enten ved at spyttprøvene blir positive eller ved at den enkelte selv opplever det. I slike tilfeller må det til samtaler med en rusbehandler om hvilke tiltak som kan hjelpe.

En god utredning og tilpassede behandlingstiltak er viktig. Også her bør den enkelte – innenfor visse grenser – ha stor valgfrihet. Vedkommende må raskt få den hjelpen som trenges, enten i kommunal regi eller i form av et pakkeforløp i TSB. Bare hvis vedkommende nekter slik behandling, vil det innebære et juridisk problem. Da må rustestingen komme i gang og vedkommende følges opp med fare for at alternativ e) på side 41 blir aktuelt.

Siden det dreier seg om illegal aktivitet, bør det settes en viss tidsgrense for varighet av poliklinisk behandling og oppfølging før det blir et krav om at den illegale aktiviteten (bruk av rusmidler) avsluttes ved at brukeren kommer i døgnbehandling. Hvilken tidsgrense som bør settes, er et viktig tema for diskusjon og utredning.

Det er ikke noe stort problem å vente litt med å avklare skillet mellom «rekreasjonelle» brukere og rusavhengige i de tilfellene hvor dette skillet er vanskelig, selv om en del av diskusjonen om NOU 2019:26 har handlet om dette. Ved tvil, vil det i de aller fleste tilfellene vise seg i løpet av kontrollperioden. Den enkelte bruker bør vanligvis ikke kritiseres for at vedkommende eventuelt tok feil og undervurderte sin egen avhengighet. Det er det faktisk ikke uvanlig å gjøre.

TO MERKELIGE SIDER VED DISKUSJONEN OM RUSREFORM

Regjeringens forslag til rusreform seilte under slagordet: «fra straff til behandling». Det ga et inntrykk av at fengslene er fulle av mennesker som er fengslet fordi de bruker illegale rusmidler. Det gjelder definitivt ikke, og statistikken er fritt tilgjengelig på hjemmesidene til Statistisk sentralbyrå, jfr. innledningen. Nesten ingen sitter inne bare som følge av eget bruk. Å tro at reformen i den form den hadde, ville kunne føre til at færre sitter i fengsel, var sannsynligvis en illusjon. Det merkelige er at mange som burde vite bedre, gang på gang gjentok at Rusreformutvalgets innstilling ville innebære mindre fengselsstraff.

Mange tror derimot at avkriminalisering på den måten regjeringen gikk inn for, ville kunne bidra til økt bruk. Samtidig var det helt klart at omsetning skulle være forbudt og straffbart i samme grad som før. Det var også implisitt at politiet skulle konsentrere innsatsen mot «langerne» og «bakmennene». Det ville – som tidligere vist – åpenbart hatt marginal virkning på tilgjengeligheten av illegale rusmidler, men kunne kanskje føre til at noen flere som omsetter ble oppdaget med lang fengselsstraff som resultat. En stor andel av dem ville selv fortsatt være rusmiddelavhengige. Derfor var det en fare for at reformen vil ha den motsatte effekten enn ønsket: flere rusavhengige i fengsel, spesielt hvis også rusbruken økte.

Et annet merkelig forhold er den stadig gjentatte påstanden om at dagens forbud mot illegale rus- midler har vært til hinder for behandling. Langt de fleste som har hatt alvorligere rusproblemer over noe tid, har – hvis de har ønsket det – fått gjentatte tilbud om behandling. Et større problem er imidler- tid ofte at mange i tidlig fase av tilvenning til bruk av vanedannende rusmidler, ofte ikke er så motiver- te for endring. De opplever gledene ved rus og har i mindre grad sett ulempene. Nesten alle er mer eller mindre ambivalente, spesielt hvis nærmiljøet deres også preges av andre brukere av illegale rusmidler. Mange har et langsiktig ønske om endring, men klarer ikke vedvarende å holde fast ved de daglige valg som skal til for å oppnå det. Og det blir gjerne vanskeligere når avhengigheten blir sterk og annet viktig i livet blekner.

Sannsynligheten for at rusavhengige kommer i behandling, vil sannsynligvis øke betydelig ved at det legges et visst press i retning av endring, slik dette forslaget medfører. For en del av de mest am- bivalente vil et slikt press kunne oppleves som en viktig hjelp.

HAR RUSFRIHET BASERT PÅ YTRE PRESS NOEN VERDI?

Noen vil mene at det å tilpasse seg ytre rammer – enten det dreier seg om sanksjoner eller belønnin- ger – ikke har noen verdi, fordi det er den «indre motivasjonen» som betyr noe. Dette er en feilslut- ning av flere grunner:

a) Også når endring skjer som følge av ytre rammer, vil det etter hvert kunne oppleves økt egenkontroll og økt mulighet til å komme i gang med alternative aktiviteter, relasjoner og annet. Samtidig kommer selve den eventuelle lystopplevelsen på avstand. Slike faktorer kan være avgjørende for at de klare ytre rammene etter hvert ikke lenger er nødvendige og moti- vasjonen til endring blir internalisert.

b) Når rusavhengige blir spurt om hvorfor de sø- ker behandling, pekes det nesten alltid på ytre faktorer som viktig årsak til motivasjon for endring: det kan være frykt for tap av kjæreste, barn, jobb eller bolig. Og ikke sjelden anføres ønske om å unngå straff som en av faktorene (Opsal, Kristensen, Vederhus, & Clausen, 2016).

c) Hovedtendensen er at behandling som er kom- met i gang mer eller mindre som følge av en konkret form for tvang, gir resultater som er på høyden med frivillig behandling.

Betydelig effekt av behandling under tvang – kombinert med rus- testing – er godt dokumentert i ulike sammenhenger inkludert når behand- ling skjer som alternativ til straff.

BEHANDLING UNDER TVANG?

Behandling av rusproblemer under tvang er kon- troversielt. Noen vil hevde at det utelukkende er en privatsak å bruke rusmidler, likeledes at det er noe nær en menneskerett å bruke de rusmidlene man ønsker. Et slikt utgangspunkt har nok relativt få her i landet, men internasjonalt vokser det fram en slags bevegelse her.

Behandling av rusavhengighet med tvang kan skje dels gjennom § 10-2 i Helse- og omsorgstje- nesteloven som hjemler opphold i behandlingsinsti- tusjon under tvang i opptil 3 måneder, eller det kan skje i form av alternativ til straff.

Behandling etter Helse- og omsorgshelseloven har vært diskutert fordi det har vært usikkerhet omkring effekten. En prinsipiell svakhet er kanskje også at det bare kan dreie seg om tvang til behand- ling i døgninstitusjon, ingen hjemmel for tvang utenfor institusjon, slik Psykisk helsevernloven har ved alvorlig psykoselidelse. En nylig norsk studie taler imidlertid for at tvang etter nevnte § 10-2, kan være til betydelig hjelp og at resultatene bare er litt dårligere enn ved frivillig behandling (Pasareanu, Vederhus, Opsal, Kristensen, & Clausen, 2016).

Det største området for behandling under en form for tvang gjelder ulike form for strafferettslig tvang, slik vårt forslag hører med til.

Det finnes ganske omfattende forskning om- kring bruk av tvang ved rusproblemer. I den sven- ske Missbruksutredningens forskningsbilaga fra Sveriges offentliga utredningar (SOU) «Missbruket, Kunskapen, Vården» finnes i kapittel 18 en meget omfattende gjennomgang av ulike typer tvangsbe- handling for rusmiddelavhengighet (Gerdner & Berglund, 2011):

Oppsummering av internasjonale studier: s. 694

  1. Tvangsbehandling i ulike former forbedrer deltakelsen og fullførelse av behandling.
  2. Tvangshenvisning fra dommere (court order) til behandlingsprogram for personer med tung alkoholavhengighet i poliklinisk behandling gir bedre resultater enn for pasienter uten tvangs- henvisning.
  3. Tvangshenvisning fra dommere til langvarig tvangsbehandling for heroinister, der behand- lingen innledes på institusjon og følges av flerårig poliklinisk behandling under tilsyn og reinntak på institusjonen ved tilbakefall og sviktende behandlingsoppfølging fra pasientens side, gir på sikt bedre utfall enn for pasienter uten tvangshenvisning.
  4. Homerisk, strafferettslig tvangsbehandling i form av drug courts (i Norge: Narkotikapro- gram med domstolsprogram), dvs. tvang som pasienten i utgangspunktet selv har valgt iste- denfor annen straff, hvor straffereaksjoner og i siste instans fengsel er resultatet ved manglende oppfølging fra pasientens side, viser positive resultater.

To store mulitsenterstudier viser at tvangsbehandlede pasienter har bedre utfall enn frivil- lige. Kvinner med psykiske lidelser i tillegg til avhengighet har bedre utfall når det gjelder alkohol, narkotika, psykisk helse og traumer i tvangsbehandling enn i frivillig behandling, og bedre i integrert behandling enn i ren avhengighetsbehandling.

Det synes klart at behandling også kan foregå under tvang med gode resultater. Noen studier tyder på at nettopp det å følge med på stoffbruk med rustesting over tid kan kan bidra til redusert stoffbruk. I den forbindelse kan nevnes at amerikanske leger som har hatt stoff- eller medikamentavhengighet får et tilpasset behandlingsprogram.

Etter en tid kan de få tilbake lisensen som leger. Men før denne lisensen blir tidsubegrenset følges de opp med samtaler og tilfeldige rustester i 5 år. Det er sannsynlig at kontrollen er noe av årsaken til de meget gode resultatene av opplegget. Selv om denne pasientgruppen skiller seg fra de fleste andre, indikerer det betydningen av rustesting ved rusav- hengighet.

Betydelig effekt av behandling under tvang – kombinert med rustesting – er godt dokumentert i ulike sammenhenger inkludert når behandling skjer som alternativ til straff.

ER DET TILSTREKKELIG Å BASERE RUSTESTING BARE PÅ SPYTTPRØVER?

Tradisjonelt har stofftesting vært basert på urinprø- ver. Først de senere årene har spyttprøver kommet inn som et alternativ. Spyttprøver har noen åpen- bare fordeler som står i motsetning til det som gjel- der urinprøver:

1) Raske og enkle å ta
2) Lite nedverdigende
3) Liten mulighet for å jukse

De kan raskt og enkelt tas i løpet av kort tid uten spesielle kontrollopplegg, og de krever bare en kort opplæring. Med urinprøver forholder det seg stort sett motsatt: Det kreves god kontroll på en måte som av mange oppfattes som nedverdigende. Dette kan være svært tidkrevende og dermed ressurskre- vende, spesielt hos dem som har vansker med å late vannet når noen ser på. Det kan også jukses på tall- rike og fantasifulle måter.

Det foreslås her at stoffprøver kan tas blant an- net på legekontorer. Det gjelder nok bare dersom det dreier seg om spyttprøver. Ved urinprøver kan tidsbruken bli så stor at man ikke kan forutsette at det gjennomføres på et travelt legekontor. Den eneste ulempen ved spyttprøver er at tidsvinduet for påvisning av illegalt rusmiddel kan være ganske kort. Dersom prøver ikke tas helger og helligdager, vil det åpne for at prøvene blir falskt negative til tross for at rusmiddel er blitt brukt.

Dette kan kanskje løses for at noen tester som gjennomføres dagen etter offentlige fridager tas som urinprøver. En annen mulighet er at spyttester kan tas av personale ved legevakter.

Se for øvrig egen artikkel om rustesting.

KAN BRUK AV ILLEGALE RUSMIDLER VÆRE EN RETTIGHET?

Rusreformutvalget diskuterer dette i sin innstilling med spørsmål om det å bruke illegale rusmidler – spesielt cannabis – er et lovbrudd som er tilstrekke- lig alvorlig til at det er legitimt å påby at folk skal slutte med det .

Bakgrunnen for det er at bruken for noen inne- bærer lite skadevirkninger og at disse i stor grad er knyttet til den enkelte. Det innebærer en under- vurdering av de skadelige virkningene som bruk av også cannabis har, spesielt for de sårbare personene som får sine liv ødelagt av virkningene av også det- te rusmiddelet. Det gjenspeiler det som ikke er så uvanlig: at problemene knyttet til bruk av cannabis undervurderes.

Norge må derfor fortsatt ha rett til å forby også cannabis og kreve at forbudet etterleves.

Den eneste ulempen ved spyttprøver er at tidsvinduet for påvisning av illegalt rusmiddel kan være ganske kort. Dersom prøver ikke tas helger og helligdager, vil det åpne for at prøvene blir falskt negative til tross for at rusmiddel er blitt brukt.

Cannabis er for lengst registrert i Norge som legemiddel mot kramper hos pasienter med MS. Forskning omkring medisinsk bruk av canna- bis fortsetter, og på sikt er det mulig at cannabis – kanskje også MDMA eller lignende substanser – vil få økt betydning medisinsk.

FINNES DET NOEN SOM ER SÅ AVHENGIGE AV ILLEGALE RUSMIDLER AT DET ER URIMELIG Å KREVE AT DE SKAL SLUTTE Å BRUKE DEM?

Dette er et viktig spørsmål både fra et humanistisk, legalt og praktisk synspunkt. Spesielt hos eldre som har brukt illegalt rusmiddel gjennom en lang årrek- ke, kan det være vanskelig å slutte. Å slutte krever en viss energi som for noen ikke kan mobiliseres. Foruten for eldre mennesker, kan det også gjelde mennesker med terminal sykdom.

Behandling i form av substitusjon finnes godt etablert for opioidene i form av LAR. Også med- ikamentell behandling med benzodiazepiner er etablert, selv om det fortsatt er usikkerhet om i hvilket omfang det bør fortsette. Ved sykdommer som ADHD er behandling med sentralstimuleren- de midler etablert. Spørsmålet om langvarig jevnlig bruk med uttalt avhengighet skulle kunne gis som substitusjon, vil nok i de fleste tilfellene dreie seg om cannabis hos eldre og svært syke mennesker. Noen kan ha brukt rusmidlene i mange år uten at det på avgjørende måte har gått ut over deres funk- sjon ellers. En del av dem vil ha en viss reduksjon av kognitive funksjoner som følge av bruken av rus- midler (spesielt cannabis), men ikke mer enn at det er til å leve med.

For slike grupper kan hovedproblemet med fort- satt bruk være at det er illegalt. Det er mulig at det i slike tilfelle ikke skal kreves opphold i bruken, men at man finner fram til en ordning som i praksis blir en substitusjonsbehandling reservert for kronisk av- hengige over en viss alder (65-75 år?) og for men- nesker med terminal sykdom uansett alder. Det er uansett viktig at også disse slutter å kjøpe cannabis illegalt, fordi det er viktig å svekke de kriminelle nett- verkene. Det mest aktuelle vil nok være å inkludere slik i vedlikeholdsbehandling i LAR . Ordningen må forutsette at de inkluderte ikke lar andre bruke sin cannabis, og stoffet bør kanskje fortrinnsvis spises eller tas som nesespray, ikke røykes.

Det er ikke opplagt hva som vil være den beste måten å løse dette på. Det er også mulig alle vil være bedre tjent med at også disse får hjelp til å slutte. Men dette bør uansett utredes.

ER DET BEHOV FOR LEGALISERING AV NOEN TYPER RUSMIDLER?

Vi har tatt utgangspunkt i at de illegale rusmidlene som i dag er forbudte, fortsatt skal være det. For- slaget innebærer i praksis en skjerping av forbudet ved at det settes inn kontrolltiltak også mot bruk/ oppbevaring til eget bruk.

Det har av noen vært lansert tanker om legalise- ring av enkelte rusmidler, kanskje mest for cannabis og MDMA («ecstasy»). Det er dokumentert klare skadevirkninger av begge. Noen vil likevel hevde at midlene bør legaliseres fordi noen kan ha behand- lingseffekt av dem.

Cannabis er for lengst registrert i Norge som legemiddel mot kramper hos pasienter med MS. Forskning omkring medisinsk bruk av cannabis fortsetter, og på sikt er det mulig at cannabis – kan- skje også MDMA eller lignende substanser – vil få økt betydning medisinsk.

Forbud mot slike midler brukt som rusmiddel utelukker selvsagt ikke bruk som medikament, noe som allerede gjelder både morfin, amfetamin og benzodiazepiner. Men det er noe annet enn å eta- blere fri bruk for alle som rusmiddel.

Når det gjelder cannabisbruk er det etter hvert grundig dokumentert betydelige problemer spesielt hos unge brukere, hvorav noen er spesielt sårbare og kan utvikle alvorlig psykisk lidelse som følge av bruken. Det er godt dokumentert at bruk av can- nabis fører til lavere debutalder for schizofreni og bipolar lidelse type 1.

Det er også vist at fortsatt bruk av cannabis hos pasienter med schizofreni, medfører dårligere funk- sjon over tid med flere akuttinnleggelser i psykisk helsevern. Ved bruk av cannabis er det også hos mange en snikende utvikling mot alvorlig avhengig- het med store konsekvenser både for den enkelte, nære pårørende og samfunnet.

Problemene knyttet til bruk av cannabis synes hos mange å bli undervurdert – noe som sannsyn- ligvis har sin bakgrunn i at det ikke er økt dødelig- het av betydning knyttet direkte til bruken. Det er alt i alt rimelig å opprettholde forbudet mot bruk også av cannabis, noe det er bred politisk enighet om her i landet.

 

 

6. Vi trenger ensupplerende utredning
 En systematisk utredning av opplegg hvor grense- settende tiltak fra justissektoren kombineres med behandling og annen hjelp, foreligger ikke. Før en rusreform vedtas bør mulighetene på dette områ- det utforskes og beskrives skikkelig. Dette bør for- trinnsvis gjøres ved at det nedsettes et nytt utvalg som utreder dette og som kommer med forslag på dette området.

En ny utredning bør inkludere tiltak også over- for den store gruppen av rusavhengige som fengsles fordi de begår rusrelatert kriminalitet. De inklude- res bare i begrenset grad i eksisterende tiltak (som ND) og er i dette dokumentet bare omtalt spo- radisk. Også denne gruppen bør kunne nås med opplegg som ligner både det som er foreslått her og Narkotikaprogram med domstolskontroll. Først ved å inkludere denne gruppen vil vi kunne få et helhetlig grunnlag for å velge retning når det gjelder samspillet mellom justissektoren og helsesektoren overfor mennesker som bruker illegale rusmidler.

7. Forskning omkring virknin- ger dersom denne alternative reformen gjennomføres
Siden et program som dette skiller seg fra de fleste andre, bør det forskes på det. Viktigst er kanskje den forskningen som søker å finne svaret på om programmet får de effektene som ønskes. Her gis bare en skisse omkring hva som kunne gjøres for å klargjøre effekten av programmet på ulike områder.

Det vil være rimelig å formulere hypoteser om hvilke endringer som forventes, for eksempel når det gjelder nyrekruttering til bruk av til illegale rus- midler, omfanget av slik bruk i samfunnet og hvor- dan ulike pasientgrupper vil få det.

KVANTITATIV FORSKNING:

Hovedspørsmålet vil være om det skjer endringer til det bedre eller verre som kan tilskrives ulike si- der av den endrede praksis som forslaget innebærer. Det er ofte lett å finne sammenhenger, men vanske- lig å påvise at det dreier seg om årsakssammenhen- ger. Den beste metoden for å påvise årsakssammen- heng er randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) .

Det ville i teorien vært mulig å randomisere in- divider til å få enten dette opplegget eller et vanlig opplegg i tråd med vanlig praksis når det gjelder straff for bruk/oppbevaring av illegale rusmidler. Men å skulle randomisere anholdte til så forskjel- lige opplegg ville medført store problemer både praktisk og etisk. Man kunne også valgt å gjen- nomføre dette som et forsøksopplegg i noen fylker og sammenligne med andre fylker. Men endringene

er her såpass omfattende, at slikt også ville være vanskelig, samtidig som både den forebyggende effekten og behandlingseffekten vil virke best når det er minst mulig tvil om hva som gjelder. Og det fordrer at det dreier seg om en ordning som gjelder hele landet.

Det som gjenstår for å kunne si noe om effekten av endringen, vil være sammenligninger av to typer:

1. med tiden før endringen skjedde
2. med lignende land som ikke har foretatt en slik

endring som foreslås her

Begge disse typene sammenligninger vil være muli- ge å gjennomføre, samtidig som de kan bidra til å sannsynliggjøre at selve endringen har vært årsak til en virkning i den ene eller andre retning.

Blant forskningsspørsmålene vil kunne være: Skjer det endringer som kan ha noe av sin årsak i

det nye opplegget når det gjelder følgende:

1. andelen av ungdom som prøver illegale rusmidler

2. gjennomsnittlig debutalder for ulike rusmidler

3. andelen i ulike aldersgrupper som bruker slike rusmidler (daglig, ukentlig eller årlig)

4. andel som utvikler avhengighet av dem som har brukt illegalt rusmiddel noen gang

5. antall sprøytebrukere

6. antall som søker behandling for rusproblemer

7. antall som årlig pågripes av politiet for bruk eller besittelse av illegale rusmidler

8. antallet som årlig settes i fengsel eller som sitter i fengsel på et bestemt tidspunkt for narkotikarelaterte lovbrudd

9. utfall av behandling av ulike typer

10. psykisk helse, livskvalitet, yrkesdeltakelse med mer hos rusavhengige

11. omfanget av narkotikarelatert kriminalitet

12. antall beslag av narkotika

13. bruk av cannabis og andre rusmidler hos pasienter med schizofreni

14. opplevd tilgjengelighet av illegale rusmidler i ulike grupper, inkludert ulike pasienter innenfor psykisk helsevern

15. antall innleggelser for rusrelaterte psykoser i akuttavdelinger

16. dommer for narkotikabruk eller omsetning kriminalitet

17. bruken av alkohol i ulike grupper

KVALITATIV FORSKNING

Her dreier det seg om å gå grundigere inn i opple- velsen av endring som et tiltak har for ulike grup- per. Man vil lettere komme dypere inn i hvordan et tiltak oppleves noe som vil kunne gi et bedre bilde av fordeler og ulemper. Et hovedspørsmål er hva slags opplevelse den enkelte har av den nye ordnin- gen, sammenlignet med den gamle.

Ett av problemene ved slik tilnærming er at det vil dreie seg om relativt få inkluderte slik at det kan bli usikkert om de er representative for stør- re grupper. Ofte kan kvalitativ forskning avdekke problemstillinger som siden kan inkluderes i mer kvantitativ tilnærming. Mange forskningsprosjek- ter anvender derfor både kvalitative og kvantitative metoder.

Blant de gruppene som kan være aktuelle for kvalitativ forskning er:

  1. brukere av illegale rusmidler både de som har fått pålegg om å slutte og de som ikke har fått det. Det gjelder både dem som ikke har trengt behandlings og de som har trengt det
  2. politiansatte, dommere, påtalemyndigheter, kriminalomsorg i og utenfor fengsel
  3. pasienter som følges opp for rusproblemer i kommunene eller i TSB
  4. pasienter med alvorlig psykisk lidelse og samti- dig bruk av illegale rusmidler (ROP-pasienter)
  5. behandlere av ulike typer innsatte i fengsel for rusrelatert kriminalitet

NOTER

Begrepene «illegale rusmidler», «narkotika» og «stoff» brukes i dette dokumentet som synonymer. Hvilket ord som er brukt avhenger til dels av sammenhengen

Uttrykket «justissektoren» som samlebetegnelse for politi, domstoler og kriminalomsorg med mer.

«helsesektoren» brukes som betegnelse ikke bare på rene helsetje- nester, men inkluderer også sosialtjenester, deler av Nav og andre som kan ha å gjøre med behandling og oppfølging av personer med rusproblemer

4. Det er pussig når Regjeringen i sitt forslag til rusreform innfører et gebyr (i praksis ikke langt fra en bot) som sanksjon ved manglende oppmøte til rådgiving. Trolig er bøter kanskje den minst virkningsful- le straffen som rusavhengige blir utsatt for, ikke minst fordi de oftest har dårlig økonomi som ofte delvis finansieres med kriminalitet.

www.ahus.no/kliniske-studier/langtidsvirkende-naltrek- son-mot-opioidavhengighet

En praktisk instruksjon om CM finnes i de britiske retningslinjene fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) her: https://pathways.nice.org.uk/pathways/drug-misuse-management- in-over-16s/psychosocial-interventions-for-drug-misuse-in-peo- ple-over-16#content=view-node:nodes-contingency-management

Uttrykket «narkotikarelatert kriminalitet» er definert i forskriften til Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) og gjelder:a) narkotikaomsetning og oppbevaring av narkotika (straffeloven § 231 første ledd eller § 232 eller legemiddelloven § 31 andre ledd) b) lovbrudd begått under påvirkning av narkotika c) lovbrudd begått for å finansiere eget narkotikamisbruk.

TIUR-prosjektet i Ringsaker er et godt eksempel

Begrepet «rekreasjonell bruk» benyttes her om bruk som er relativt sporadisk og som ikke er forbundet med noen vesentlig avhengig- het

NOU 2019: 26, kapittel 7.4.3 hvor det blant annet står: «I flere land, herunder Mexico, Sør-Afrika og Tyskland, er straffeforfølgning
av voksne personer for besittelse av cannabis til egen bruk blitt konstatert å være uforenelig med konstitusjonelle bestemmelser
om retten til respekt for privatliv eller beslektede bestemmelser om individets rett til autonomi som det er naturlig å se i sammenheng med retten til privatliv etter EMK artikkel 8 og retten til fri utvikling av personlighet etter FNs verdenserklæring om menneskerettigheter artikkel 22.»

«LAR» er en forkortelse av «Legemiddelassistert rehabilitering». Her blir i stedet betydningen «Legemiddelassistert rusbehandling»

På engelsk er betegnelsen «randomised controlled trials», forkortet RCT (som også ofte brukes i norsk sammenheng). Hovedpoenget er at to grupper utvelges helt tilfeldig. Den ene får ny behandling mens den andre får den behandlingen som det har vært vanlig å bruke tidligere.

 

LITTERATUR

Bartels, L. (2017). HOPE probation: A new path to desistance? European Journal of Probation, 9(3), 248-266.

Bartels, L. (2018). HOPE-ful bottles: Examining the potential for Hawaii’s opportunity probation with enforcement (HOPE) to help mainstream therapeutic jurisprudence. Int J Law Psychiatry. doi:10.1016/j.ijlp.2018.06.004

Bretteville-Jensen, A. L., & Amundsen, E. J. (2009). Heroinforbruk og heroinbeslag i Norge SIRUS-Rapport nr. 8/2009

Bukten, A. S. M. R. S., Svetlana; Kunøe, Nicolaj; Lobmaier, Philipp; Lund, Ingunn Olea; Clausen, Thomas. (2016). Rusmiddelbruk og helsesituasjon blant innsatte i norske fengsler. https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2016/ nedlastinger/seraf-rapport-nr-2-2016-rusmiddelbruk-og-helsesituasjon-blant-innsatte.pdf

Gerdner, A., & Berglund, M. (2011). Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet (SOU 2011:6, side 653-770).

Hawken, A., & Kleiman, M. (2009). Managing Drug Involved Probationers with Swift and Certain Sanctions: Evaluating Hawaii’s HOPE Retrieved from www.ncjrs.gov/pdffiles1/nij/grants/229023.pdf

Hawken, A., Kulick, J., Smith, K., Mei, J., Zhang, Y., Jarman, S., . . . Vial, T. (2016). HOPE II: A Follow-up to Hawaii’s HOPE Evaluation. Retrieved from https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/nij/grants/249912.pdf

Opsal, A., Kristensen, O., Vederhus, J. K., & Clausen, T. (2016). Perceived coercion to enter treatment among involuntarily and voluntarily admitted patients with substance use disorders. BMC Health Serv Res, 16(1), 656. doi:10.1186/s12913-016-1906-4

Pasareanu, A. R., Vederhus, J. K., Opsal, A., Kristensen, O., & Clausen, T. (2016). Improved drug-use patterns at 6 months post-discharge from inpatient substance use disorder treatment: results from compulsorily and voluntarily admitted patients. BMC Health Serv Res, 16, 291. doi:10.1186/s12913-016-1548-6