Mange interesserte mennesker som er kritiske til prosjektene og deres resultater har henvendt seg for å få mer informasjon. Men de ansvarlige har ikke svart. Denne rapporten, som først ble publisert gjennom Hassela Nordic Network, oppsummerer den vitenskapelige kritikken av prosjektene. Rapporten er blitt skrevet av den sveitsiske rusgifteksperten, Ernst Aeschbach, som er spesialist i psykiatri og psykoterapi.

Norsk oversettelse: FMR.

I. Innledning.

I februar 1991 formulerte det sveitsiske forbundsrådet en strategi for å redusere narkotikaproblemet i Sveits. På det tidspunktet ble heroinutdelingsprosjekter uttrykkelig avvist. Ikke desto mindre, i mai 1992 godkjente forbundsrådet under ekstremt politisk press heroinutdelingsprosjekter under forutsetning av at de ble vitenskapelig evaluert. Disse prosjektene ble igangsatt i desember 1993 og ble begrenset til en forsøksperiode på tre år. Sluttevalueringen skulle gi informasjon om hvordan heroinutdeling kunne komplettere eksisterende behandlingstilbud for stoffavhengige.

Tilblivelsen av heroinutdelingsprosjektene må sees på bakgrunn av den pågående debatten om narkotikapolitikk i Sveits. Siden slutten av 1980-årene har medlemmer av politiske partier, parlamentsmedlemmer, private sammenslutninger og andre interesserte grupper gått inn for dekriminalisering av bruk av cannabis, utdeling av heroin til stoffavhengige og også legaliseringa av alle narkotika. Det alle disse utspillene hadde felles var den feilaktige antakelsen at narkotikaproblemer er forårsaket av de forholdene som bruken av narkotika foregår under, og ikke av stoffene i seg selv.

Disse talspersonene gikk sterkt inn for en introduksjon av heroinutdelingsprosjekter. Byregjeringen i Zürich gikk til og med så langt at den satte som vilkår for å stenge den åpne stoffarenaen i Zürich (Letten station - overs. anm.) at heroindistribusjon ble godkjent. Kravet om en parallell vitenskapelig evaluering ble mer eller mindre betraktet som et nødvendig onde, men det var ingen genuin interesse for resultatene.

Snart etter Forbundsrådets dekret ble det reist kritikk vedrørende det begrensede antall deltakere, vilkårene for deltakelse og begrensningene til kun heroindistribusjon. Derfor betraktet mange mennsker disse prosjektene som et skritt mot mot en politikk som innebar fri distribusjon av alle typer narkotika. De fryktet at den legale tildelingen av stoffer ville ødelegge de stoffavhengiges motivasjon til å velge avgiftning og stoffri behandling. Faktisk rapporterer ledere for eksisterende behandlingsinstitusjoner en betydelig nedgang i søkningen. I de seneste årene har deres institusjoner ved enkelte tidspunkter ikke fått utnyttet mer enn 50 prosent av sin kapasitet, selv om det ikke er noen tegn til en tilsvarende reduksjon i stoffbruk i Sveits.

II. Grunnleggende betraktninger.

  1. Sluttrapporten om eksperimentene med medisinsk forskrivning av narkotika, publisert i juli 1997, baserer seg på flere rapporter som ennå ikke er tilgjengelige. Studier av sluttrapporten skaper mange spørsmål som ikke kan besvares tilfredsstillende. Når de nevnte rapportene blir tilgjengelige må det gjøres en etterfølgende kritisk analyse.
  2. Ifølge Forbundsrådet, ligger avgjørelsen om å godkjenne heroinutdelingsprosjektene innenfor dets kompetanseområde. Det er basert på artikkel 15c i Narkotikaloven, som regulerer bruken av narkotika til vitenskapelig forskning. Etter Forbundsrådets mening kan godkjenning gis ved dekret for et eksperiment som er begrenset i tid og omfang. Introduksjonen av permanente heroinutdelingstiltak vil imidlertid kreve en revisjon av den føderale lovgivningen. Ifølge Forbundsrådets dekret er stoffrihet det primære målet for alle forebyggings- og behandlingstiltak. I den generelle eksperimentplanen for medisinsk forskrivning av narkotika hadde Det Føderale Kontoret for Folkehelse bestemt at stoffrihet skulle være det primære målet. Oppnåelsen av stoffrihet er således det primære kriteriet for evaluering av suksessen for ethvert heroinutdelingsprosjekt.
  3. Ifølge etablerte vitenskapelige standarder skal resultater av undersøkelser være publisert i vitenskapelige tidsskrifter, for på denne måten å gjøre dem tilgjengelige for diskusjon og gjennomgang av eksperter. Likevel har de som er ansvarlige for disse prosjektene presentert dem for allmenheten som suksessfortellinger. I disse presentasjonene har de gjentatte ganger lagt vekt på at stoffrihet bare kunne betraktes som ett av mange kriterier. I den reviderte planen for prosjektene henviser de ikke lenger til stoffrihet. I stedet har de identifisert det primære målet til å være utprøving av nye behandlingstiltak. Et slikt uspesifikt og generelt mål tilslørte deres hensikter og utydeliggjorde kriteriene for å evaluere deres måloppnåelse.
  4. Det Føderale Folkehelsekontoret har gjentatte ganger pekt på den gunstige vurderingen av prosjektet fra eksperter fra Verdens Helseorganisasjon (WHO). FNs internasjonale narkotikakontrollråd (INCB) kritiserte Folkehelsekontoret alvorlig og understreket at angivelig gunstige uttalelser om disse prosjektene er blitt sitert ut av sin sammenheng og fra en upublisert rapport. INCB henviser spesielt til sine innvendinger mot politisk manipulering av prosjektene i den hensikt å utvide heroinutdelingen og at de ikke har støttet prosjektene, mens de samarbeider med sveitsiske myndigheter om internasjonale prosjekter for narkotikakontroll.
  5. Helt siden prosjektene ble initiert har den prinsipielle drivkraften for godkjenningen og iverksettelsen av dem vært et politisk pressmiddel for å få til en plan for lett og ubegrenset tilgang til heroin, for å kunne tilby andre narkotiske stoffer, som kokain, til stoffavhengige, og for å lette deres bruk av dem hjemme. Innenfor rammen av en spesiell studie ble til og med kokainsigaretter distribuert til brukere, og myndighetene meldte at prosjektaktiviteten ble godt mottatt av brukerne. I sluttrapporten fra heroinutdelingsprosjektene blir det gjort henvisning til positive virkninger av en senket terskel og utvidet bevegelsesfrihet for deltakerne. Etter å ha publisert sluttrapporten har forslagsstillerne lagt fram forslag om nye initiativer med formål å iverksette heroinutdelingsprosjekter som skal omfatte 8-9 000 stoffavhengige. Noen framgangsmåte for å iverksette dette forslaget har ennå ikke blitt framlagt offentlig. Heller ikke de medisinske yrkesgrupper eller publikum generelt er blitt konsultert når det gjelder grenser og betingelser for utdeling, de terapeutiske målsettingene og de antatte tidsbegrensninger for deltakelse.

Heroinutdelingsprosjektene: Mål og gjennomføring.

Som påpekt i innledningen var den prinsipielle hensikten med prosjektene å undersøke effektene av medisinsk kontrollert heroinutdeling til stoffavhengige, ved å sammenligne deres tilstand, f.eks. avhengighetspreget adferd, helse, sosiale holdninger og levekår, når de gikk inn i prosjektene med tilsvarende ved utskrivning. Hensikten var å fastslå om heroinutdeling hadde en mer positiv effekt på deltakerne og var mer fordelaktig for samfunnet enn narkotikautdelingsprosjekter basert på morfin eller metadon. For å evaluere disse effektene fikk man data primært fra intervjuer med deltakere og nedtegnelsene ved utdelingssentrene, suplert med noen medisinske, sosiale og økonomiske undersøkelser. I evalueringsrapporten ble det prinsipielle terapeutiske målet med prosjektene definert til å være å sette deltakerne istand til å leve et uavhengig og ansvarlig liv, fritt for rusgifter. I den samme delen av rapporten er imidlertid dette målet kvalifisert med en uttalelse om at dette målet kunne ikke nås av alle deltakerne, og at stoffrihet er et alternativ eller erstatningsbehandling, og hvor anvendelsen må vurderes etter å ha veidd ulike faktorer, ikke bare brukerens avhengighet av heroin.

Betydningen av disse forklaringene kan bare forstås i en bredere sammenheng. Forslagsstilerne om heroindistribusjon har gjentatte ganger forsikret at avhengighet bør oppfattes som en fase eller en midlertidig periode i noens liv, som blir gjenopprettet av en "tendens til spontan helbredelse". Slike budskap er blitt propagandert av Det Føderale Folkehelsekontoret på svære plakater oppsatt over hele landet, som forteller stoffavhengige at de kan lykkes i å bli stoffrie. I en slik sammenheng er ikke en terapeutisk innsats nødvendig i heroinutdelingsprosjektene, hvor brukeren bare skal overleve og vente på spontan helbredelse.

Deltakelse i prosjektene var ment å være begrenset til de som var "sterkt avhengige" av heroin. Ved definisjon inkluderte dette de som hadde en historie med å mislykkes i andre terapeutiske programmer. Det var dem som skulle dra fordel av folkehelseutdeling av heroin. Tilleggskriterier inkluderte (1) at man skulle være minst 20 år gammel, (2) at man skulle ha en minst toårig avhengighetshistorie, (3) at man skulle ha gjort minst to tidligere milslykkede behandlingserfaringer, og (4) en manglende evne til å hanskes med hans eller hennes sosiale omgivelser.

Tilgjengelige data indikerer at en vesentlig andel av de "sterkt avhengige" hadde en bakgrunn som ikke motsvarte disse kriteriene. Ifølge den informasjonen som blir gitt i evalueringsrapportens kapittel "Analyse av resultatene" indikerer bakgrunnsopplysningene at de har gjort små anstrengelser for å bruke andre tilgjengelige behandlingsmuligheter.

Videre fortjener begrepet "sterkt avhengig" en kritisk analyse. Det er blitt brukt for å referere til dem som har en lang avhengighetshistorie, som har dårlig helse og som er uvillige til eller ikke i stand til å gi opp stoffbruken. Det tar som selvsagt nettopp det som skulle bevises, den betydning for narkotikaprobet som den siste tids sveitsiske narkotikapolitiske avgjørelser har hatt, og hvordan de har bidratt til mer stoffbruk og flere "sterkt avhengige" personer, istendenfor å støtte behandlingsprogrammer som sikter mot stoffrihet og rehabilitering av stoffbrukere. Ekspertstudier av terapeutiske metoder legger vanligvis stor vekt på betydningen av tidlig intervensjon med en preferanse til stoffrihetsorienterte terapier.

I tillegg fortjener termen "terapi" slik den er brukt i prosjektene en videre analyse. Er utdelingen av heroin den eneste "terapien" som rutinemessig blir gitt til deltakerne? Den tilgjengelige evalueringsrapporten svarer ikke på spørsmålet. Det er klart at deltakerne kunne be om psykologisk rådgivning og psykososial omsorg, men forfatterne av rapporten påpeker at prosjektstabene ikke var store nok til systematisk å sørge for slik omsorg til deltakerne. Det kan derfor ikke antas at slik behandling ble gitt regulært i prosjektene.

Av den tilgjengelige rapporten kan det ikke bli bekreftet om terapiene var eller ikke var del av et stoffrihetsorientert program, som forutsatt av Forbundsrådet. De dataene som er oppgitt i rapporten, om langtids deltakelse i prosjektene av de samme stoffavhengige og vekten som er lagt på deres behov, fører i virkeligheten til den motsatte konklusjonen.

En bekymring avslutningsvis vedr. gjennomføringen av heroinutdelingsprosjektene dreier seg om mangelen på standarisert behandlingsmetodologi. I fravær av en slik kan ikke effektene av den psykososiale omsorgen bli evaluert.

III Metodologiske mangler.

1. Grunnlegende bemerkninger om vitenskapelig metodologi.

I moderne medisinsk og vitenskapelig praksis er det etablert metodologi for å måle effektiviteten av behandlingsregimer ufravikelig inkluderer kontrollgrupper, og presist definerte prosedyrer som kan gjentas. Denne metodologien gjør det mulig for forskere å skjelne den relative effektiviteten i en behandlingsform sammenlignet med en annen. Når en gruppe deltakere er foreskrevet terapi, krever kontrollgruppeprinsippet at dens resultater skal sammenlignes med resultater for en annen gruppe som ikke fikk den samme behandlingen. I tillegg skal deltakere til de respektive gruppene bli valgt ut på en tilfeldig basis, slik at eksterne faktorer kan minimaliseres; dersom deltakerne blir gitt lov til å velge selv hvilken gruppe de ønsker å delta i, kan denne avgjørelsen bli påvirket av personlige og ikke vitenskapelige faktorer, og på denne måten kan resultatet bli vridd. For å redusere mulighetene for vurderingsfeil i prosjektevalueringen, sikrer "dobbel blind"-prosedyren at alle deltakerne gjennomgår den samme medisinske behandling og at evaluatorene kan informeres i detalj om enhver variasjon i behandlingsregime.

Dersom kontrollgruppe, tilfeldige og dobbelt blinde prosedyrer ikke blir presist tillempet, blir evalueringer av terapeutiske effekter kalt "observasjonsstudier". Slike studier sammenligner resultatene hos grupper som velger sin egen behandlingsform. Denne metodologien løper risikoen å bli gjort skjev av eksterne faktorer. I tillegg blir vurderingen av resultatene i slike tilfeller veldig upålitelig. Dersom man mangler kontrollgruppe blir det vitenskapelig umulig å spesifisere årsakene til de observerte endringene.

2. Metodologi brukt i Heroinutdelingsprosjektene.

En kvasieksperimentell prosedyre ble valgt for å hanskes med noen av evalueringsaspektene. For eksempel prøvde de å forutsi sannsynligheten for at deltakerne skulle trekke seg ut av prosjektene ved å vurdere deres personlighetstrekk før prosjektene ble satt i gang. De statisiske metodene som ble brukt identifiserte uavhengige variable som årsaksfaktor for spesifikke resultater (dvs. multivariat analyse). Den andre foreløpige rapporten konkluderte med at stoffbrukere som hadde brukt ulike stoffer i lange tidsrom, som hadde dårlig helse og levde under fattige sosiale forhold var dem som først oppga deltakelsen i prosjektene. Dette standpunktet illustrerer hvor vanskelig det var å involvere og beholde målgruppen av "sterkt avhengige" i prosjektene.

Fra den tilgjengelige rapporten er det svært vanskelig å relatere den brukte metodologien til de målte resultatene. Hva slags og i hvilket omfang ble forbedringer for deltakerne rapportert, som kunne tilskrives normene og prosedyrene i prosjektene? Hvor mye av suksessen skyldtes den medisinske behandlingen eller psykososial omsorg? Hvilken rolle spilte prosjektmedarbeiderne når det gjaldt å introdusere ny behandlingsmetodologi? Dette er grunnleggende spørsmål hvor svarene ikke kan finnes i den tilgjengelige evalueringsrapporten.

3. Datas reliabilitet.

Tilgjengelige data om stoffbrukere er basert på selvrapportering av deltakerne, og slike data reiser alvorlige tvil om reliabiliteten. På bakgrunn av tidligere erfaringer fra andre studier, har data om omfang av stoffbruk, helsetilstand, sosial og kriminell aktivitet som er gitt av deltakerne ikke vist seg å være tilstrekkelig troverdige til å kunne brukes som den eneste eller primære kilde til slik uhyre viktig informasjon. I prosjektene var deltakerne den primære kilden til informasjon om sin egen personlige situasjon, og prøver ble bare gjennomført annenhver måned på tidspunkter som en var enig med deltakerne om.

4. God klinisk praksis.

Medisinske studier for å evaluere effektiviteten av behandlingsmetodologier blir vanligvis gjennomført strengt i samsvar med etablerte, internasjonale forskningsstandarder, fra den initiale planlegging til publiseringen av de endelige resultatene, slik de er uttrykt i reglene for God Klinisk Praksis (GKP). GKP garanterer kvaliteten og repeterbarheten av vitenskapelig forskning, så vel som sammenlignbarheten av studier på det samme temaet som er gjennomført under forskjellige betingelser. GKP retningslinjene krever også faglig uavhengighet hos dem som skal være ansvarlige for å gjennomføre forskningen eller eksperimentene så vel som hos dem som skal gjennomføre evalueringen.

Når det gjelder heroinutdelingsprosjektene har man ikke holdt seg til disse retningslinjene. Ironisk nok begynte noen av prosjektlederne, som ikke var dyptgående engasjert i evalueringen, å komme med offentlige utsagn i Sveits så vel som utenlands og begynte å fremme støtte til prosjektene til og med før evalueringen var fullført.

IV Analyse av evalueringen.

1. Farmakodynamikk /Farmakokinetikk.

Man ville ventet et slikt kapittel (som ovenstående overskrift. Overs. anm.) i evalueringsrapporten om farmakologien av de varierende narkotiske stoffene som ble brukt i prosjektene for å skaffe vitenskapelige data om de stoffene som ble brukt, og ikke tilleggsinformasjon om deres effekter på brukerne eller de forskjellige måtene som de ulike stoffene kan bli inntatt på. I rapporten er dette kapittelet vitenskapelig ubrukelig for evalueringsformål ettersom det primært lister opp de ulike måtene som heroin kan bli inntatt på, dvs. som piller, kapsler, sigaretter, stikkpiller, inhalasjonsspray eller injeksjon. Dette er supplert med beskrivelser av subjektive følelser som kicks, god varme, eufori og avslappede følelser. Evalueringen detaljerer videre den mengden heroin som deltakerne mente var tilstrekkelig for sitt behov, og at noen rapporterte en "beroligende og behagelig følelse" eller "en behagelig, intens varme" etter en intravenøs injeksjon av metadon, som de vurderte som overlegen i forhold til orale doser (gjennom munnen, overs. anm. ). Disse kommentarene etterlater inntrykket at ytterligere in vivo-studier burde utformes for å tilfredsstille de subjektive behovene til de stoffavhengige.

2. Antallet deltakere/Oversikt over utvalget.

1 146 personer deltok i prosjektene. Data om 111 deltakere, omkring 10 prosent, ble utelatt fra evalueringen fordi deltakerne hadde trukket seg ut av prosjektene på et tidlig tidspunkt eller fordi data om dem var ufullstendige. Noen av dem som var utelatt, hadde fått heroin mens de deltok i prosjektene, før de nødvendige inntaksdataene om dem var blitt offisielt registrert. Slik praksis reiser alvorlige vitenskapelige og administrative spørsmål om gjennomføringsevnen i prosjektene og deres ledelse. I tillegg, dersom data om de utelatte 10 prosent hadde blitt inkludert i den endelige evalueringsrapporten, ville konklusjonene om "stabilitetsraten" ha blitt merkbart annerledes.

3. Dosering og forløp.

Evalueringsrapporten gir ikke noen gjennomgripende analyse av de forskrevne stoffene, deres bruksformer eller deres kombinasjoner. Opiatene, heroin, morfin og metadon ble gitt intravenøst og gjennom munnen. Men heroin kan også forskrives som sigaretter, langsom oppløselige piller, stikkpiller, flytende inhalering (som damp), som spray og pulver inhalering. Alle mulige kombinasjoner av stoffer og former ble tilbudt i prosjektene, noen ganger i en kombinasjon av tre ulike former. For eksempel ble noen stoffavhengige tillatt å injisere heroin, å røyke det og å få morfin i pilleform.

For å bygge opp data om effekten av de intravenøse doseringene, spesielt i lys av de forstyrrende kombinasjonene av narkotika og deres ulike former, tenke prosjektledere ut en metadonekvivalent formel. Etter tre måneder når man en stabil dosering tilsvarende ca. 160 mg. Metadon. Ingenting er rapportert om forholdet mellom opiatenes egenskaper og basisen for å regne ut ekvivalenten. Det er imidlertid studier som viser at de smertestillende effektene av ekvivalente mengder av opiater ikke kan defineres.

Det ville vært nyttig å kunne identifisere de tilfellene hvor deltakerne lyktes i å redusere de mengdene av opiater som de brukte i løpet av prosjektoerioden og den psykososial omsorgens bidrag til det respektive resultatet. Det ville også ha vært ønskelig å sammenligne resultatene som var oppnådd med de ulikt forskrevne doseringene. Det viser seg at slike resultater ikke var ment å bli samlet inn i løpet av prosjektene, siden evalueringsrapporten ikke engang berører dem. Det virker videre tvilsomt om noen vurderinger ble gjort i planleggingen og gjennomføringen av prosjektene med hensyn til dosereduksjon. Ifølge informasjon gitt av prosjektlederne for evalueringsrapporten, ble deltakerne gitt råd om hvilken dosering de skulle ta for å nå det lykkelige stadium av eufori.

I evalueringsrapporten er det pekt på at jo høyere den gitte dosering er, jo mer sannsynlig er det at deltakerne vil forbli i prosjektene. Det er ingen videre forklaring på dette funnet enn den avhengiges preferanse for heroin. Ifølge rapporten blir doseringen vurdert som høy nok dersom den gir deltakeren den subjektive følelsen av velvære.

Dette må sammenholdes med evalueringsrapporter om metadonbehandling, hvor tilstrekkelige doseringer er basert på vitenskapelige kriterier. En metadondosering er vurdert tilstrekkelig dersom den tilfredsstiller opiatreseptorene i hjernen. Det er blitt vitenskapelig demonstrert at et konstant metadonplasmanivå er viktig for å forebygge bruk av andre stoffer og at den motsatte effekten viser seg hvis kokain blir brukt; for eksempel reduserer kokain metadonnivået i hjernen. Adekvate metadonnivåer bidrar på denne måten til en reduksjon av ytterligere stoffbruk.

4. Dobbelt blindforsøket i Bern.

I Bern ble et dobbelt blindforsøk gjennomført, hvor en gruppe av deltakere ble gitt heroin og en annen morfin. Etter en ubestemt tidsperiode ble heroin erstattet av morfin i en gruppe og morfin av heroin i en annen gruppe. Resultatet var ikke uventet, morfinbrukere var mer tilbøyelige til å forlate prosjektet enn heroinbrukere. Det som er forbausende er kommentaren fra evaluatorene om at heroin ble foretrukket fordi det ga et sterkere kick for brukerne, hadde en mer balansert effekt på dem og forårsaket mindre frustrasjon.

5. Status ved inntak.

Ved tidspunktet for inntak i prosjektene, hadde49 prosent av deltakerne ikke mottatt noen institusjonsbehandling for sin avhengighet, og ytterligere 26 prosent hadde bare en behandlingserfaring. 11 prosent hadde aldri opplevd fysisk abstinens, og 65 prosent hadde bare opplevd abstinens 1-5 ganger, 9 prosent hadde aldri deltatt i et erstatningsprogram (metadon overs. anm.) og ytterligere 37 prosent hadde deltatt bare en gang. Alt i alt hadde deltakerne som var utvalgt til å delta i prosjektene gjort bare begrenset bruk av de eksisterende behandlingstilbud, spesielt når en avhengighet i gjennomsnitt varer omkring 10.5 år.

Den relativt gode helsetilstanden ved inntakstidspunktet er også forbausende. 79 prosent ble klassifisert som god eller svært god. Tilsvarende overraskende er det at 80 prosent ble vurdert til å ha en svært god ernæringsstatus. Den psykologiske tilstanden for rundt 60 prosent ble betraktet som god eller svært god, med bare 2 prosent klassifisert som svært dårlig. Det er således grunn til å betvile at disse deltakerne virkelig var "sterkt avhengige".

En annen forvirrende detalj som kom fram av data er at blant dem som ble utvalgt til å delta, var det 4 prosent som ikke brukte heroin og ytterligere 14 prosent var bare leilighetsvise brukere. Ettersom en av forutsetningene for deltakelse var daglig bruk av heroin i minst 2 år før inntak i prosjektet, burde disse 18 prosentene ikke ha vært valgt. Faktisk finnes det anbefalt metodologi for sikkert å kunne fastslå kronisk heroinbruk; dersom denne metodologien var blitt brukt ville det ha økt troverdigheten av prosjektene.

Det bør også påpekes at rundt 61 prosent av deltakerne mottok behandling i metadonprogrammer på det tidspunktet da prosjektene ble initiert. Den forestilte målgruppen for prosjektene var de heroinavhengige som hadde sluppet igjennom behandlingsnettet bestående av de terapeutiske institusjonene. Evaluatørene gir ikke noen forklaring på rekrutteringen av deltakere som allerede var i metadonprogrammer.

6. Effekter på deltakerne.

I kapittelet i evalueringsrapporten om innvirkningen på den fysiske tilstanden til deltakerne, er det påstander om signifikant forbedring. Imidlertid, når man studerer data, disse forbedringene i løpet av prosjektperioden viser seg positivt tolket å være beskjedne. Det blir rapportert at den somatiske statusen (hva nå det måtte bety) forbedret seg fra 79 prosent til 86 prosent, men det er uklart fra data om endringen skyldtes utdelingen av legal heroin eller forbedret helsepleie. Den andelen av deltakerne som var undervektige, gikk ned fra 35 prosent til 23 prosent, men igjen er det uklart ut fra datamaterialet om endringen skyldtes heroinutdelingen eller rådgivning fra sosialtjenesten om bedre ernæring. Den gjennomsnittllige heroinbruker veier mindre enn ikke-brukere, og den ernæringsmessige faktoren ble betraktet som et sekundært spørsmål i sammenheng med denne evalueringen.

Den rapporterte nedgang i antallet verkebyller var forventet. Den rapporterte nedgangen er imidlertid ikke dramatisk. Bare 17 prosent var plaget av verkebyller da de ble plukket ut som prosjektdeltakere, og etter 18 måneder hadde dette gått ned til 7 prosent. En studie av et spesielt utvalg som ble utformet for å bygge opp fordelaktig publisitet for prosjektene, viste en rask nedgang i antallet behandlede verkebyller fra 31 den første måneden i prosjektperioden til bare noen få etter 13-18 måneder. Signifikansen i denne spesialstudien forsvinner når man husker på, som nevnt tidligere i dette avsnittet, at bare 17 prosent av deltakerne, eller 40 personer, led av byller da de gikk inn i prosjektet.

Et av de sterkeste argumentene for å rettferdiggjøre prosjektene var at de ville være virkningsfulle når det gjaldt å forebygge HIV. Sluttrapporten om prosjektene roser seg av at bare noen få tilfeller av ny infeksjon viste seg blant deltakerne. Når man analyserer data viser det seg at prosjektlederne har gjort det for lett for seg. For det første har det ikke vært noe krav om at deltakerne skulle ta HIV-test. Det er uklart hvor mange som faktisk ble testet og om den rapporterte informasjonen er basert på medisinske undersøkelser eller uttalelser fra deltakerne selv. Dersom deltakerne var blitt avkrevd HIV-tester ville det ha eksistert troverdige data for å vurdere effekten.

HIV-forebygging blant stoffavhengige er et komplekst problem. Vedvarende stoffbruk er en primær risikofaktor for å bli smittet med HIV. Metadonprogrammer kan redusere forekomsten av sprøytedeling. Dette skyldes ikke en grunnleggende endring i adferd, men heller at metadon i mindre grad blir tatt intravenøst. Faren for å få HIV-infeksjon ved ubeskyttet sex blant stoffbrukere har en tendens til å bli undervurdert. En sideeffekt ved stoffbruk er at de stoffavhengige finner det vanskelig å gjøre effektiv bruk av forholdsregler for å avverge farene for HIV-infeksjon. I vitenskapelige kretser debatterer man fremdeles effekten av vedvarende heroinbruk på forløpet av AIDS hos HIV-positive stoffavhengige, men alle er enige om viktigheten av en sunn livsstil for å bekjempe AIDS. Intet i rapporten bidrar til denne vitenskapelig debatten.

Rapporten anslår at antallet deltakere som led av psykiske forstyrrelser gikk ned fra 36 prosent til 18 prosent i løpet av 18 måneder. Anfall, psykiske forstyrrelser og atferdsproblemer fikk ikke oppmerksomhet etter den andre måneden av behandling. Disse dataene antyder en nedgang i psykisk sykdom, og det burde vurderes som en positiv utvikling dersom psykiatrisk omsorg som ble gitt under prosjektperioden førte til denne forbedringen.

7. Graviditet.

Stoffavhengighet er spesielt alvorlige problemer for moren og hennes barn. Barn av stoffavhengige mødre veier ved fødselen ofte mindre, har en mindre hodeomkrets, er mer hyperaktive, er uoppmerksomme og lider av utagerende atferd. Den negative innflytelsen fra den stoffavhengige moren har tilsvarende negative effekter for barnet.

Spesielt skremmende er det neonatale abstinenssyndromet som ofte hjemsøker multistoffbrukende mødre. Det er rikelig med vitenskapelig litteratur om dette problemet, men vitenskapsfolk tillegger det ikke alvorlige konsekvenser. Deres konklusjon er at stoffavhengighetens betydning for graviditeter ikke er betydelig, bortsett fra å framkalle spontane aborter.

8. Avhengighetspreget og risikabel atferd.

Data viser at 81 prosent av deltakerne ved inntak i prosjektene ga opplysninger om at de var illegale heroinbrukere, og dette tallet går ned til 52 prosent etter 12 måneder. Det er imidlertid indikasjoner på at slike utsagn bare sporadisk ble bekreftet med urinprøver. Urinprøver hver annen måned viste positive resultater i 10 prosent av tilfellene. Det bør påpekes at de deltakerne som dekkes av evalueringen er dem som forble i prosjektene i minst 13 måneder. Man kan anta at antallet positive resultater ville ha økt dersom alle som deltok i prosjektene var blitt testet. Resultatet på 10 prosent er ikke forbausende dersom man ser det i sammenheng med andre konklusjoner i evalueringsrapporten. Ettersom ulike stoffer har tilsvarende avhengighetsskapende effekt på hjernen og slik er utbyttbare for å oppnå ønskede rusopplevelser, burde en troverdig forsikring om en virkelig nedgang i stoffbruk være understøttet av regelmessige urintester og andre prøver. Tilsvarende, dersom stoffavhengige blir legalt forsynt med sine rusgifter, vil bruk av stoffer fra illegale kilder alltid gå ned.

9. Sosial integrering.

De rapporterte forbedringer i deltakernes boligforhold bør hilses med glede. Imidlertid er en kritisk analyse nødvendig for å fastslå årsakene til denne forbedringen. Mens antallet deltakere med stabile boligarrangementer økte fra 49 prosent ved begynnelsen av prosjektene til 69 prosent, ble det ikke satt opp noen kontrollgruppe for å bekrefte om forbedringen skyldtes gratis herointildeling, forbedret finansiell situasjon hos deltakerne, eller myndighetenes oppfølging når det gjaldt å finne høvelige bosteder. Det bør også påpekes at av grunner som ikke har noe med prosjektene å gjøre var det et overskudd av utleieleiligheter over hele Sveits på det tidspunktet da prosjektene ble iverksatt.

En signifikant nedgang i deltakernes gjeldsforhold ble også rapportert. Reduksjonen varierer i størrelsesorden 5 000 til 30 000 Sveitserfranc (24 250 - 145 500 norske kroner. Overs. anm). Det er imidlertid ingen indikasjon på hvilken pengekilde man har brukt for å redusere disse gjeldsbyrdene. Som påpekt i tidligere avsnitt i dette paperet er de rapporterte endringene mer sannsynlig en følge av psykososial omsorg og tjeneste enn av gratis heroinutdeling.

10. Kriminalitet.

Den informasjon om kriminalitet som deltakerne selv gir er det grunn til å være skeptisk mot. Tvil om troverdigheten av statistikker som ikke blir støttet av klare fakta er blitt reist gjennom hele den foreliggende gjennomgangen. Som et resultat, for å supplere rapporter som deltakerne har gitt om seg selv, har evaluatorene i noen spesielle tilfeller sjekket politiets registre.

Ifølge data gitt av deltakerne selv, har lovbruddene som de har vært involvert i for å skaffe penger bare gått litt ned, mens antallet voldslovbrudd og de lovbruddene som gjaldt bruk av skytevåpen var økt. Troverdigheten av slike rapporter kan ikke fastslås fordi antallet er for lite.

For å bekrefte at prosjektene bidro til en nedgang i kriminalitetsraten, burde denne nedgangen avspeile seg i alle kategorier av stoffavhengige. De tilgjengelige data virker ikke overbevisende i den sammenheng. Og selv om de var det, følger det ikke nødvendigvis av det at den rapporterte nedgangen i evalueringsrapporten skyldes den gratis tildelingen av heroin. Det er mer sannsynlig at de positive resultatene skyldes den finansielle støtten og de sosiale hjelpetiltakene som ble gitt til prosjektdeltakerne.

11. Analyse av utmeldelse av prosjektene og alternativ behandling.

Gjennom prosjektperioden valgte 350 av de 1 146 deltakerne å trekke seg ut. 34 andre ble utelatt fra evalueringsstudien fordi de ikke var blitt undersøkt på det tidspunktet da de gikk inn i prosjektene. Evalueringsresultater er bare tilgjengelige fra gruppe A, som utgjøres av 385 deltakere, 128 deltakere hadde allerede trukket seg ut av gruppen, av dem som trakk seg ut gikk 16 prosent inn i stoffrihetsorientert behandling og 39 prosent metadonprogrammer. Basert på det totale antallet deltakere i gruppe A, dvs. 385 personer, representerer dette en "suksessrate" på 5,2 prosent, målt opp mot det fastsatte mål for Sveits om avhold fra all stoffbruk.

Sammenlignende studier ble gjort vedrørende kjennetegn ved dem som trakk seg ut fra prosjektene i forhold til dem som forble i prosjektene. De som forlot prosjektene ble delt inn i to adskilte grupper: (1) en gruppe ble utgjort av dem som forlot prosjektene for å gå inn i andre behandlingsprogrammer, og (2) den andre gruppen besto av dem som trakk seg ut uten å søke alternativ behandling. Sammenligningen ble gjort i forhold til kjønn, stoffavhenighetens varighet, boforhold, fysisk tilstand osv. Ifølge evalueringsrapporten var det primært de deltakerne som forlot prosjektene i dårlig fysisk tilstand og/eller som var HIV-positive som ikke søkte alternativ behandling.

Sammenligningen etter alder viste seg å ha liten verdi på grunn av ulikhetene i kjennetegn mellom de ulike gruppene. Gruppen som gikk inn i alternativ behandling besto av personer som godtok et stoffrihetsorienteret behandlingstilbud eller gikk inn i et metadonprogram. Noen av dem som trakk seg ut uten å søke altenativ behandling lever stoffritt, mens andre opprettholder sin stoffvane med illegale rusgifter. Studier burde ha vært iverksatt for å sammenligne motivasjonene, målene, leveforholdene og personlige problemer hos dem som lever stoffritt og hos dem som fortsatte å bruke stoffer. Ettersom slike studier ikke er blitt gjennomført kan vi bare anta at langtids heroinavhengighet, daglig kokainbruk og dårlig helse er risikofaktorene som gjør det vanskelig for stoffavhengige å nå målet om stoffrihet.

For å dokumentere behandlingsresultatene over lenger tid, trenger man regelmessig oppfølgende informasjon om deltakerne etter at de forlot behandlingen. Resultatene av den første oppfølgingsstudien var skuffende: bare 12 deltakere som hadde trukket seg ut av prosjektene var tilgjengelige for forskning. 17 var døde, 5 hadde flyttet, 9 var det ikke mulig å oppspore og 30 hadde avslått å svare på spørreskjemaet. Ettersom man trenger oppfølgingsdata over flere år , er det tvilsomt om noen meningsfylt langtidsinformasjon vil bli tilgjengelig.

I evalueringen er det påstander om at prosjektene forbedret seg ettersom de utviklet seg. Det er ikke presentert noen data eller statistikker som kan støtte disse påstandene. I rapporten er det intet grunnlag for å sammenligne den relative fordelen for deltakerne ved å forbli i prosjektene eller trekke seg ut av dem for å gå inn i alternative behandlingsprogrammer.

V. Kritikk av tolkningen av resultatene og konklusjonen.

1. Stabilitetsrate.

I evalueringen er det lagt stor vekt på den høye stabilitetsraten for deltakerne i prosjektene. Faktisk ble de høye ratene sammenlignet med stabilitetsratene i stoffrihetskorienterte behandlingsformer. En slik sammenligning er uakseptabel. For å forklare hvorfor må man gjøre en analyse av begrepet stabilitetsraten.

2. Hva er høy stabilitetsrate i sammenheng med prosjektene?

Suksessen for en hvilken som helst terapeutisk behandling må vurderes i forhold til de mål som er satt for den. Målet med all behandling er å kurere sykdom. Behandlingen er utviklet for å helbrede den grunnleggende lidelsen. En pasients aksept er bare en forutsetning for iverksettelsen av terapien. Når de utvikler nye behandlingsmetoder forsøker forskerne å oppnå en mest mulig helhetlig tilnærming og pasientens godkjenning, men målet om helbredelse forblir den sentrale betrakning. Tilhengerne av prosjektene presenterer oss for et stort dilemma, siden de prøver å bruke en "terapi" som ikke kurerer lidelsen den foregir å hanskes med.

3. Hva er den virkelige terapeutiske metode.

Ut fra disse refleksjonene reiser naturligvis spørsmålet seg om hva som er den reelle terapeutiske metoden. Tilskriver de som er ansvarlige for prosjektene en terapeutisk effekt til heroin? Når man har kritisert resultatene i den foreliggende gjennomgangen, er det gjentatte ganger blitt pekt på at det ikke er noen dokumentasjon for at den gratis utdelingen av heroin har vært grunnen til noen observert endring. Eller betrakter de ansvarlige prosjektene som en mekanisme for å holde deltakerne innenfor en terapeutisk ramme? Hvis det er tilfelle, burde en standardisert behandlingsmetode ha vært definert, med en spesifikk behandlingsmålsetting som var fastsatt, og klart støttet av de stoffavhengige. Dette ville ha definert klare resultatmål som kunne ha blitt etterprøvd. Disse spørsmålene er ikke besvart i evalueringsrapporten.

Sensitiv og effektiv hjelp med å overvinne stoffavhengighet krever en gjennomgående forståelse for stoffavhengigheten og må bli koblet til pasientens individuelle behov og hans nåværende problemer. Enhver stoffavhengig person konfronteres daglig med det dilemmaet som fødes av hans tvangsmessige behov for å bruke stoffer. Igjen og igjen. Selv om han lider voldsomt på grunn av deres negative effekter, er han fysisk eller emosjonelt tvunget til å fortsette å bruke dem. Denne tvangen blir ofte sterkere enn viljen til å pådra seg den smertefulle stoffavvenning og behandling. Ikke desto mindre har de fleste stoffavhengige et ønske og håp om å leve stoffritt. Den upassende, men ofte hørte frasen "stoffkarriere" menes å beskrive det vedvarende vekselspillet mellom håp og mislykkethetsfølelser som alltid plager den stoffavhengige, en ond sirkel som gir rom for en stadig mindre sannsynlighet for et liv uten stoffer.

En hjelp til den stoffavhengige som ikke er innrettet på å kurere lidelsen, løper risiko for å gjøre tilgangen til stoffer lettere og lindrer bare umiddelbare behov. Røttene til den stoffavhengiges problem forblir uten tiltak. Metoder som skal være virkelig virkningsfulle, må iverksettes innenfor en ramme av en gjennomgripende behandling som skal befri brukeren fra hans stoffavhengighet. Ellers er den stoffavhengig og de ansvarlige for behandlingen i fare for å bli tilfredsse med velvise resultater, som etterlater den stoffavhenige ubeskyttet mot den igjen og igjen oppdukkende faren knyttet til stoffbruk.

Fysisk avvenning er det viktigste steg mot et stoffritt liv, og kan bli utgangspunktet for å hanskes positivt og vellykket med de problemene en stoffavhengig står overfor. Det er derfor grunnleggende at alle effektive terapier må hjelpe den stoffavhengig til å nå målet om stoffrihet. Dette må bli målestokken for å måle effekten og vellykketheten i en hvilken som helst stoffbehandling.

4. Kan heroinutdeling sammenlignes med andre behandlingsformer?

Når lederne for prosjektene har opptrådt i media vedr. sitt arbeid, har de omtalt heroinutdeling som overlegen andre behandlingsformer, og spesielt i forhold til dem som er stoffrihetsorientert. Som det skulle framgå av kommentarene om "stabilitetsrater" tidligere i dette kapittelet, er denne sammenligningen ikke akseptabel. Å forbli i et heroin vedlikeholdsprogram er ingen målestokk for dets vellykkethet. Dette ble klart demonstrert i studiene av det svenske metadonprogrammet, som viser at stoffavhengige som har vært i behandling i 20-30 år fortsatt er sårbare for tilbakefall. Sammenligninger kan bare gjøres i forhold til vellykketheten i å nå definerte mål, og i stoffavhengighetsbehandling må det målet være evnene til å få en slutt på klientens stoffbruk. Dette er målestokken for å måle suksessen i ethvert behandlingsprogram.

Konklusjon

Påstandene om positive resultater fra de sveitsiske heroinutdelingsprosjektene er uforenlige med målet om stoffrihet. Den logiske konsekvensen av denne konklusjonen burde være en øyeblikkellig nedleggelse av prosjektene og en tilbakevending til veldokumenterte behandlingsmetoder. Denne konklusjonen vil ikke bli påvirket av noen ytterligere informasjon som blir tilgjengelig gjennom de planlagte spesialstudiene som nå blir gjennomført om spesielle aspekter av prosjektene og deres deltakere.

Sammenholdt med det primære målet om stoffrihet er en suksessrate på 5,2 prosent avgrunnsdyp. På grunn av det manglende samarbeidet med deltakerne kan ikke de planlagte oppfølgingsstudiene forventes å framskaffe meningsfylte data. Vi bør ikke forvente noen signifikante positive langtidsvirkninger fra prosjektene.

Forbedringene i helsemessige, sosiale og andre forhold for de stoffavhengige bør hilses velkommen. Evalueringen godtgjør imidlertid ikke at disse skyldes heroinutdeling.

Reduksjonen i kriminalitet blant deltakerne, som er et ofte hørt argument til fordel for prosjektene, framgår ikke av statistikker. Data viser at den reduksjonen i kriminell aktivitet hos de som deltok i prosjektene ikke var spesiell for dem, men var i samsvar med tilsvarende mønstre hos andre samfunnsgrupper.

Målet om å inkludere de "sterkt avhengig" som deltakere i prosjektene ble ikke oppnådd. Den statistiske evalueringen som ble gjort i den andre foreløpige rapporten viser at det var akkurat den "alvorlig stoffavhengige" som var de første til å trekke seg ut. Slik ser det ikke ut til at heroinutdeling er et altenativ for de "alvorlig stoffavhengige".

Ved euforisk og ukritisk å annonsere suksess for prosjektene i offentlige media, til og med før evalueringen var fullført, har talsmennene og evaluatorene mistet sin troverdighet. Påstandene blir ikke støttet av data. Den uprofesjonelle bruken av media kan illustreres ved at en prosjektleder dukket opp i et TV-show i Australia hvor han sorgløst proklamerte suksess til og med før sluttrapporten fra evaluatørene var blitt presentert. Dette er en overtredelse av de etablerte vitenskapelige framgangsregler, som er ment å sikre evaluatørenes uavhenighet fra lederne av prosjektene.

Sveits ville gjøre lurt i å vende tilbake til etablerte metoder og terapiformer for å behandle og eliminere stoffavhengighet. Denne enkeltstående erfaringen med heroinutdeling har bare provosert bekymring og forvirring i mesteparten av verdenssamfunnet. På det internasjonale plan har the Commission on Narcotic Drugs (CND), hvis medlemmer er underskriverne av de tre FN-konvensjonene om kontroll av narkotiske og psykotrope stoffer , konsekvent og overtydelig avvist forslag om statlig utdeling av heroin til stoffavhengige.