Forslaget til «Nasjonal faglig retningslinje for medikamentell behandling og rehabilitering av opiatavhengige» er levert til Helsedirektoratet. Når forslaget blir sendt ut på høring, vil Helse- og omsorgsdepartementet samtidig sende ut forskrifter for legemiddelassistert rehabilitering til høring 1. Til sammen skal dette avløse alle rundskrivene som regulerer LAR i dag.

Fjerner krav

Som varslet, vil den nye retningslinjen fjerne den absolutte aldersgrensen for å kunne delta i LAR. Ingen skal avvises som pasienter bare fordi de er for unge, men ungdom skal utredes grundig før eventuell inkludering. Forslaget fjerner obligatorisk tiltaksplan som betingelse for at en kan søke LAR. Ekspertgruppa har konkludert at retten til Individuell plan (IP) som er nedfelt i helselovgivningen, er tilstrekkelig og at de aller fleste pasientene nok vil ønske dette. Ekspertene bak forslaget vil også fjerne det absolutte kravet om at pasienten for å bli inkludert i LAR må ha mottatt tidligere behandling. Forskningen viser at annen behandlingserfaring kan være nyttig for å lykkes i LAR, men ikke er noen absolutt forutsetning for det.

Ekspertgruppa anbefaler at inklusjon i LAR skal vurderes i vurderingsenhetene for tverrfaglig spesialisert behandling, og at også andre behandlingsalternativer bør vurderes der, særlig i forhold til unge og der annen behandling ikke har vært prøvd tidligere.

Formaliserer unntakene

I dag har ikke de om lag 5000 LAR-deltakerne de samme pasientrettighetene som rusreformen fra 2004 skulle sikre at også avhengighetspasientene fikk. Forslaget til retningslinjer er basert på pasientrettigheter, men peker på hvor substitusjonsbehandling likevel må «gå utenpå» både pasientrettighetsloven og annet regelverk i helse-Norge.

Arne Johannesen har ledet ekspertgruppa som i to år har arbeidet med de faglige forslagene på oppdrag fra Helsedirektoratet.

– Kontrolltiltakene bryter med pasientrettighetsperspektivet og må formaliseres gjennom lover og forskrifter, sier han.

Kontrollen må først og fremst sikre at legemidler ikke kommer på avveie.

– Særlig i startfasen vil LAR-deltakere ha begrenset rett til å få ta med hjem legemidler. Dermed har de ikke samme rett til å delta i utformingen av egen behandling som andre pasienter.

Forslaget anbefaler ikke å gå vekk fra adgangen til urinprøve¬taking og inntak av legemidler under oppsikt.

– Behandlerne må derfor ha lovmessig adgang til å kreve at pasientene deltar i undersøkelser som ikke er akseptert i resten av helse-Norge fordi de krenker folks integritet, sier Arne Johannesen.

Flere dissenser

Ekspertgruppas leder legger ikke skjul på at det innad i den 10 personer sterke og bredt sammensatte gruppa har vært sterke uenigheter om deler av forslaget. Uenighetene har dreid seg om hvilken vekt man skal legge på rehabiliteringsmålet, om hvorvidt det skal kreves rusfrihet ved oppstart i LAR og hvilke konsekvenser brudd på kontrollsystemene skal kunne få for den enkelte.

Ifølge Arne Johannesen er hovedlinjene likevel klare. – Det skal ikke legges avgjørende vekt på rusfrihet ved oppstart, pasienter som ikke klarer å følge opp kontrollen skal ikke kunne ekskluderes bare på grunn av dét, og de som ikke klarer å følge hele rehabiliteringsløpet skal også ha hjelp, innenfor LAR-systemet.

Individrettet perspektiv

En bred gjennomgang av forskningen har bekreftet at substitusjonsbehandling bidrar til å redusere inntaket av andre opioider, forebygge infeksjoner, gi bedre helse og mindre kriminalitet. Pasientene forblir lengre i behandling, og risikoen for overdosedødsfall blir redusert.

– Optimal rehabilitering er likevel ikke mulig uten at bolig, sysselsetting, økonomisk veiledning og helsehjelp også gjøres til en del av tilbudet, sier Arne Johannesen. – I praksis har norske kommuner til nå lagt altfor liten vekt på fullstendig rehabilitering. Vår foreslåtte retningslinje gir ikke bekreftelse til de som mener at medikamentdelen alene er god nok hjelp. For en stor gruppe er den ikke det. Vi begrunner hvorfor. Men samtidig skal vi ikke unnlate å ivareta de som ikke greier å følge opp et bo- eller arbeidsforhold eller som ikke kan la være å fortsette ruse seg. De vil ha nytte av LAR. Flere LAR-tiltak tilrettelegger nå for at de som ikke klarer å stå i et omfattende rehabiliteringsløp, likevel får et videre tilbud innenfor LAR-systemet. Disse modellene kan det bygges på i resten av landet.

– Poenget er at alle bør kunne følge individualiserte løp. For noen må vi anerkjenne at minket heroinbruk er en bedring. Pasienten dør ikke og kan nyttiggjøre seg annen helse- og sosial-faglig hjelp.

Ingen boligtvang

Etter forslaget skal LAR være en trepartstjeneste med deltakelse fra kommunale helse- og sosiale tjenester og spesialisthelsetjenesten, men hjemmekommunen skal ikke forplikte seg til innsats før oppstart i LAR. Når behandlingen er i gang skal den være basert på IP. LAR-systemet krevde for eksempel tidligere at pasienten skulle ha bolig for å inkluderes. En slik tenkemåte er fjernt fra dagens pasientrettighetsperspektiv:

– Diagnose kan ikke gi grunnlag for at norske kommuner skal behandle én bostedsløs annerledes enn en annen. Bostedsløshet er et problem som Husbanken og kommunene i fellesskap skal fortsette å arbeide for å løse. Praksis har vist at slike krav til systemet er blitt til krav til pasienten. Ingen kan nektes behandling fordi de ikke har bolig.

Mer lik praksis

– Hva blir følgene av ny retningslinje?

– Resultatet av å innføre ny retningslinje blir at vi praktiserer LAR mer likt; for eksempel vil regionale forskjeller reduseres.

– Hva oppnår vi ikke?

– Nye, faglige retningslinjer påvirker ikke i seg selv økonomiske prioriteringer.

– Hva med retten til fritt sykehusvalg eller valg av LAR-behandler i annenlinjen?

– Fritt sykehusvalg er en rettighet som LAR-deltakere har i dag. LAR-basert på IP er forankret i et samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale tjenester. Det gjør det uhensiktsmessig å bruke behandlere et annet sted i landet. Lik praktisering av LAR gjør nok at færre vil føle behov for å bytte LAR-senter.

Spesielle hensyn

– Hva vil du si til de som forventet at retningslinjen skulle likestille LAR-deltakere mer med andre pasienter?

– Ingen ønsker å være politi eller å svekke pasientrettighetene. Rusgiftfeltet vil fortsatt være preget av at vi må ta forholdsregler mot at avhengighetsskapende og potensielt dødelige legemidler kommer på avveie. Slike regler er nødvendige av hensyn til tredjeperson. Men gjennom dette forslaget vil vi forhindre at slike regler ødelegger sjansene for at behandling kan gis til de som har nytte av den. Samtidig vil vi vekk fra ideologiske føringer og fra regelrytteri og åpne for at det utøves mer faglig skjønn ut fra hvordan det går med den enkelte.

"LAR-retningslinjene

Sosial- og helsedirektoratet fikk i 2006 i oppdrag å utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for medikamentell behandling og rehabilitering av opiatavhengige.

Målet med retningslinjen er å erstatte de veiledere og rundskriv som til nå har regulert tilbudet om LAR, med en faglig retningslinje, å sikre at LAR-tilbudet så langt mulig samsvarer med forskningsbasert kunnskap, å fjerne regionale forskjeller mellom LAR-tilbud som gis ulike steder i Norge, å harmonisere LAR-tilbudet med rusreformen og å bringe brukermedvirkning sterkere inn. I januar 2009 leverte en ekspertgruppe utnevnt av direktoratet et utkast til retningslinje. Den består av 10 personer og blir ledet av psykiateren Arne Johannesen fra Helse Sør-Øst. Andre medlemmer har vært Wenche Haga fra Stiftelsen Bergensklinikkene, Kai Brynjar Hagen, fastlege i Bodø, Oddhild Hovden, Skedsmo kommune, Reidar Høifødt, Universitetsykehuset i Nord-Norge, Jan Lanesskog, Tyrilistiftelsen, Edle Ravndal, SIRUS og SERAF, Berit Nordstrand (tidl.Skjervold), LAR Midt, Helge Waal, SERAF, Bente Øfsti, Asker kommune og Lise Aasmundstad, LAR-nett Norge.

1 - Dersom departementet ønsker å inkludere substitusjonsbehandling med heroin i sitt forslag, kan det forsinke prosessen enda mer.