Men et problematisk forhold til rusgifter kan også utløse eller forverre en psykisk lidelse, som allerede er tilstede eller under utvikling. I noen tilfeller kan rusgiftbruken også framkalle en psykisk lidelse som kanskje ellers ville ha forblitt latent, eller ikke vært tilstede i det hele tatt.
Hva kommer først?
Ofte kan det være vanskelig å si hvilket problem som kommer først, avhengighetsproblemet eller den psykiske lidelsen. Og i alle fall kan det være vanskelig i en behandlingssituasjon å avgjøre hva man skal gripe fatt i først. Innenfor psykiatrien vil man ofte oppleve at avhengigheten av rusgifter og den rusgiftsøkende atferden hos pasienten står i veien for psykiatribehandling. I rustiltaksapparatet vil man på sin side ofte oppdage når pasienten er avgiftet og klarner opp at de psykiske lidelsene, som kanskje var døyvet av alkohol, piller eller illegale stoffer, eller forårsaket av flere års tung rusgiftbruk kommer til syne og gjør pasienten mindre tilgjengelig for avhengighetsbehandling.
Betegnelsen dobbeltdiagnose er blitt utbredt i de senere år for å beskrive personer som både har en psykisk lidelse og et problematisk forhold til rusgifter. Men begrepet blir ofte brukt relativt upresist, ettersom det kan eksistere flere grader av avhengighet, og alle avhengighetstyper gir ikke like symptomer. Det er for eksempel stor forskjell på en sosialt veltilpasset storforbruker av alkohol og en hjemløs heroinavhengig. Men begge kan utvikle eller ha psykiske lidelser. Og de psykiske lidelsene kan på sin side også ha forskjellig alvorlighetsgrad og karakter.
Det er vanlig å dele personer med rusgiftproblemer og psykiske lidelser inn i tre grupper:
- Psykiatriske pasienter som bruker mye alkohol eller andre rusgifter, i perioder når de får tilgang til dette.
- Rusgiftavhengige som plages av psykiatriske symptomer, særlig angst og depresjon.
- Pasienter med et langvarig og alvorlig storforbruk av rusgifter i kombinasjon med en alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse.
Psykiatripasienter med avhengighetsproblemer i tillegg
Det sier seg selv at psykiatrien må ta hånd om den første gruppen, enten poliklinisk eller i institusjon. Men det er også viktig at psykiatrien selv har eller øker sin kompetanse i forhold til å bearbeide problematikken med avhengighet og rusgiftsøkende atferd. Dersom samarbeidsforholdet til avhengighetsfeltet er tett og nært, kan man kanskje søke tilleggskompetanse eller bistand fra avhengighetsfeltet, slik at man kan få til en integrert behandling.
Avhengighetspasientene med psykiske tilleggslidelser
Behandlingsapparatet for rusgiftavhengige er de nærmeste til å ta hånd om den midterste gruppen, altså avhengighetspasienter med angst, depresjoner, ulike stress-lidelser, spisevansker eller som plages med selvmordstanker, men hvor avhengighet anses som hovedproblemet. Men her er det også viktig at kjennskapen til og forståelsen for psykiske lidelser er tilstede, og at denne delen av spesialisthelsetjenesten må utvide sitt fokus, slik at man blir i stand til å håndtere lettere psykiske lidelser uten å måtte gå veien om innleggelse i psykiatrien. Men bearbeiding av psykiske lidelser bør i mange tilfeller fortsette også etter at avhengigheten er bragt under kontroll. Om dette skal foregå ved en ruspoliklinikk eller en psykiatrisk poliklinikk, avhenger kanskje av hvilke relasjoner som allerede er etablert, og hvilke samarbeidsforhold man har greid å utvikle mellom avhengighetsfeltet og psykiatrien på et sted. Avhengighetsproblemet må også i alle tilfeller følges opp av den primære behandlingsinstansen, bl.a. når det gjelder samarbeid med 1.-linjen, deltakelse i ansvarsgrupper og oppfølging av Individuell Plan.
Dobbeltdiagnosepasientene
Den tredje gruppen, er psykiatriens ansvar. Personer som gjennom år har utviklet en sterk avhengighet, men som grunnlidelse har schizofreni, manisk-depressiv lidelse eller ulike personlighetsforstyrrelser, bør behandles innenfor psykiatrien. Dette gjelder også om den psykiske lidelsen har utviklet seg parallelt med avhengighetstilstanden. Det er denne gruppen som St.meld. nr. 5-1996-97 Åpenhet og helhet ønsker å reservere begrepet Dobbeltdiagnoser for. Man kan imidlertid påpeke at en pasient ofte kan ha mer enn to diagnoser, fordi man ofte må innberegne mer enn én psykisk lidelse, og dessuten har mange også somatiske lidelser i tillegg. Trippeldiagnoser eller multiple indikasjoner ville kanskje være mer passende uttrykk. For mange av disse pasientene vil man måtte regne med flere behandlingsopphold, med friske perioder innimellom. Det man bør være klar over, er at avhengighetsproblemet trenger særskilt bearbeiding både under behandlingsopphold og etterpå, det forsvinner ikke, selv om den psykiatriske grunnlidelsen i øyeblikket er under kontroll. I perioder hvor pasienten er utskrevet og psykisk frisk, vil han/hun likevel være sårbar, og rusgiftbruk vil kunne utløse følelser og reaksjoner som fortere vil føre til nytt utbrudd av den psykiske lidelsen. I tillegg vil det med stor sannsynlighet føre til tilbakefall til avhengighetstilstanden, som igjen vil gjøre det vanskelig å bevare andre deler av den mentale helsen. Alt taler derfor for en integrert behandling og oppfølging, hvor psykiatrien både under behandling og oppfølging må legge vekt på enten å utvikle egenkompetanse på avhengighet, eller trekke inn kompetanse fra avhengighetsfeltet.
Opptrappingsplanen for psykisk helse
I 1998 kom det en opptrappingsplan for psykisk helse. Målet med planen var at den underprioritering som psykisk helse hadde vært utsatt for innenfor spesialisthelsetjenesten skulle reduseres, ved en kraftig økning av tilskudd til feltet, for å øke personaldekningen, for å øke kompetansen og for å forsterke forskningsinnsatsen. I planperioden 1998-2008 er det forutsatt en merbevilgning til psykisk-helseplanen på 4,6 milliarder kroner årlig. Penger til tiltak for psykiatripasienter i kommunene er blitt øremerket. Man har på den måten oppnådd å få til flere omsorgsboliger og dagsentertilbud i kommunene, flere årsverk i hjemmetjenesten og økt støttekontakttilbud. Dette er bra, men ennå er det et stykke igjen. Bl.a. er det et stort behov for å etablere nye ROP-team (rus- og psykiatri-team) som skal drive oppsøkende motivering, behandling og oppfølging overfor pasienter ute i samfunnet, som enten ikke kommer til - eller uteblir fra kontakt med spesialisthelsetjenesten, eller som trenger en oppfølging. Det bør etableres et slikt team ved alle Distrikspsykiatriske sentra.
Opptrappingsplanen for rusgiftfeltet
Ved rusreformen som ble gjennomført fra 1. januar 2004 ble alle behandlingstiltak for rusgiftavhengige overført til spesialisthelsetjenesten. Formålet var bl.a. at avhengighetsbehandling skulle betraktes på linje med all annen spesialisthelsetjeneste. Men det var etterkommerne etter fattigforsorgen som spesialisthelsetjenesten på denne måten overtok, og det måtte et krafttak til i form av nye ressurser, for at de overførte avhengighetstjenestene skulle holde spesialisthelsetjenestestandard. Til tross for dette fulgte det ingen ekstra penger med Rusreformen. På mange behandlingstiltak har det derfor vært Business as usual.
I Soria-Moria-erklæringen for to år siden ble det lovt at det også skulle komme en opptrappingsplan for rusgiftfeltet. Mange organisasjoner, instanser og ansatte i feltet har bidratt med høringsinnspill og deltakelse i høringskonferanser. Øremerking av midler til rusgifttiltak, både i kommunene og helseforetakene, har vært gjennomgangsmelodien. Oppfatningen er at uten en slik øremerking ville pengene forsvinne i det store sluket. Det er stor enighet om at det er viktigst nå å bruke penger på å ruste opp kommunenes evne til å følge opp og integrere rusgiftavhengige som har vært i behandling, inklusive bolig, nettverks- og sysselsettingstiltak. I tillegg er det enighet om at en opptrappingsplan faktisk også forutsetter at det kommer betydelige friske penger inn i feltet. Mange av disse midlene må også øremerkes til stillinger for medisinskfaglig personale i rustiltakene, bl.a. for å øke psykiatrikompetansen.
Det går nå rykter om at opptrappingsplanen vil komme høsten 2007. Det er fortsatt å håpe at den kan medføre et løft både for vanlige rusgiftpasienter og overfor dem som sliter med både avhengighet og psykiske lidelser.