Det vises til anbefalinger fra Sosial- og Helsedirektoratet av mai 2005 og brev av 03.06.05 vedr. Økonomiske og administrative konsekvenser av LAR-anbefalinger.
Forbundet Mot Rusgift takker for invitasjonen til å delta i høring. Vi har med interesse lest anbefalingene og de økonomiske beregningene og vil gjerne gi noen skriftlige tilbakespill.
Først noen generelle kommentarer
I brevet av 03.06.05 om økonomiske og administrative konsekvenser tar man utgangspunkt i at 40-70 prosent av de opioidavhengige "vil kunne nyttiggjøre seg et tilbud om substitusjonsbehandling", og på denne bakgrunnen går man ut fra at opp til 9500 personer "vil kunne inkluderes i LAR i Norge". Helsetilsynet tar utgangspunkt i at "pasienter aktuelle for LAR er 7000". FMR vil påpeke at opioidavhengige - så vel som avhengige av andre stoffer - vil kunne nyttiggjøre seg et bredt spekter av tilbud. Det at mange av dem også vil kunne nyttiggjøre seg LAR innebærer ikke at LAR bør være et automatisk førstevalg. Erfaringer viser at en rekke heroinavhengige er blitt og forblitt stoff-frie, noe som peker mot at stoff-frihet må være et primærmål for all behandling, også av heroinavhengige. Dette så mye mer som også de heroinavhengige selv har et ønske om en gang å bli stoff-fri. Et valg av metadon som behandlingsform vil i utgangspunktet i praksis blokkere for stoff-frihet, selv om det finnes unntak. I praksis og for de aller flerste er LAR et livslangt valg.
FMR vil også peke på at hastverket med å rekruttere store grupper inn i LAR, har gått ut over kvaliteten i tilbudet mange steder. Dette gjelder kontroll og oppfølging - og det sosial- og helsefaglige arbeidet med hver enkelt som må gjøres i kommunene. Vi antar at dette kan være en medvirkende årsak til at mange ikke finner fotfeste, til tross for LAR, men fortsetter med en avvikende livsstil, hvor tilleggsbruk av stoffer, stoffsalg, annen kriminalitet, prostitusjon og tigging er en del av bildet. Det var i 2004 55 metadondødsfall i Norge, ifølge Folkehelseinstituttet, hvorav 16 prosent var deltakere i et metadonprogram.
En sterkere oppfølging er ikke bare et spørsmål om metoder, men først og fremst et spørsmål om ressurser. FMR har tidligere bedt om at en milliard kroner ekstra blir bevilget til rustiltak årlig, hvorav 800 millioner øremerkes til utbygging av oppfølgingstiltak i kommunene, og 200 millioner går til ytterligere styrking av helseforetakenes arbeid med LAR, slik at tilbudet til rusgiftavhengige kan komme opp på et ordinært spesialisthelsetjenestenivå.
FMR vil ikke sette noe øvre "tak" på hvor mange som skal kunne være deltakere i LAR, men ønsker at myndighetene nå skal vri fokus over mot å styrke det generelle tilbudet til stoffavhengige, slik at LAR blir det supplementet til behandling med stofffrihet som mål som det opprinnelig var ment å være. Også utviklingen av andre medikamentstøttede behandlingsmetoder - spesielt forsøkene med naltrexon-implantater - tilsier at man ikke nå forserer rekruttering av pasienter inn i LAR. Det finnes kanskje alternative veier.
Vi vil for øvrig bemerke at det man savner mest i Sosial- og Helsedirektoratets anbefalinger, er en helhetlig problemforståelse. Avhengighetsproblematikken er ikke bare et medisinsk anliggende. Forståelsen for nødvendigheten av et godt sosialfaglig arbeid overfor hver enkelt pasient er etter vår mening fraværende i direktoratets anbefalinger. Det samme gjelder forståelsen for narkotikaproblemet som et kriminalpolitisk problem. At så mange dør av overdoser av metadon, uten en gang å være deltakere i et metadonprogram, sier sitt. Av samme grunn ønsker FMR at ikke bare medisinske hensyn, men også sosialfaglige og sikkerhetsmessige hensyn skal tas. Trusler og vold fra pasienter kan ikke aksepteres. Heller ikke salg av narkotika. LAR, som annen avhengighetsbehandling, foregår i spenningsfeltet mellom medisin, sosial- og kriminalpolitikk. FMR ønsker ikke å gjøre narkotikapolitikken, som LAR er en del av, til utelukkende et medisinskfaglig domene. Et menneskesyn som fratar også metadonpasienter retten og plikten til å opptre som ansvarlige mennesker kan vi ikke akseptere. Dessuten - metadon er ikke et livsnødvendig preparat - og må seponeres dersom ikke distribusjonen kan foregå under trygge forhold - også for behandlerne. For å unngå vilkårlighet og forskjellsbehandling, mener FMR det fortsatt er ønskelig å ha klare utskrivningskriterier.
Til de konkrete anbefalingene
FMR er enige i at LAR bør integreres i helseforetakenes øvrige administrative ordninger for rusgiftavhengige. LAR skal oppfattes som ett av flere mulige behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten, og pasienter tas inn gjennom de ordinære inntakskanalene. Konkret innebærer dette at vurderingsinstansene, dvs. distrikspsykiatriske sentra og andre instanser med vurderingskompetanse innenfor spesialisthelsetjenesten mottar henvisning fra førstelinjen (sosialtjenesten eller fastlegen) om avhengighetsbehandling for pasienten. Vurderingsinstansen utreder pasienten og avgjør på hvilket nivå behandlingen skal gis, poliklinisk eller som døgnbehandling, hvilken frist som skal settes for når behandling senest skal settes i gang, og eventuelt om LAR er aktuelt eller ikke. På dette tidspunktet bør også arbeidet med individuell plan avklares. Dersom LAR er aktuelt, ser FMR for seg at pasienten henvises videre til en LAR-poliklinikk, hvor man har den nødvendige ekspertise til å initiere og iverksette behandling. De nåværende LAR-sentrene kan lett omdannes til dette.
Det er etter vårt syn en misforståelse at individuell plan først skal utarbeides når pasienten kommer til spesialisthelsetjenesten. Pasienten har rett til å få en slik plan både etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, Slik sett kan individuell plan erstatte den tiltaksplan som kommunen etter nåværende regelverk er forpliktet til å utarbeide for LAR-pasienter. Dessuten, rusgiftpasienter har behov for en slik plan -uavhengig om de søkes inn i LAR eller i medikamentfri behandling.
Ett aspekt ved integrering i spesialisthelsetjenesten er også spørsmålet om institusjonsbehandling av LAR-pasienter. På den ene siden er det et åpenbart behov for institusjoner som tar i mot og behandler slike pasienter, og en del av døgnbehandlingsinstitusjonene har også åpnet for dette. På den andre siden er det en del medikamentfrie tilbud, som baserer sin behandlingsidelogi på medikamentfrihet, som de fleste terapeutiske samfunn og bo- og arbeidskollektivene. Det ville være et feilgrep å pålegge disse å ta inn LAR-pasienter. Mange behandlingstiltaks suksess er basert på ideologisk overbevisning. Men helseforetakene bør disponere en del døgnbehandlingsplasser som skal være tilgjengelige for LAR. Det kunne også være interessant å bygge opp noen døgntilbud hvor LAR-pasienter var hovedmålgruppen.
FMR er for øvrig tilfreds med at LAR-programmene ifølge Sosial- og Helsedirektoratets anbefaling skal ligge på spesialisthelsetjenestenivå, og vi tar det som en forutsetning at all forskrivning av LAR-medikamenter skal skje i samarbeid med og under kontroll av spesialisthelsetjenesten. Man må ikke komme dit hen at fastlegene på egen hånd kan iverksette LAR-behandling. Internasjonale erfaringer viser at dette regelmessig skaper problemer som lekkasje og overdosedødsfall. FMR vil i den forbindelse henlede oppmerksomheten på de s.k. "ventekvotene" som en del leger skriver ut, uten at pasienten er vurdert inn i eller ønsker å gå inn i et LAR-program.
FMR er enig i at det ikke opprettes noe særskilt "lavterskelprogram" i LAR, selv om mange pasienter ikke stabiliseres i første omgang. Det vises bl.a. til en sveitsisk forskningsgjennomgang (van Beusecom 2001) som anbefaler at kun stabiliserte pasienter overføres til oppfølging av allmennlegene, mens de ustabiliserte forblir i spesialiserte sentra, dvs. de LAR-poliklinikkene vi tidligere har nevnt. Her kan kontrollarbeidet forankres, og det samordningsarbeid med ulike hjelpeinstanser som utvilsomt må på plass for at pasienten skal oppnå sitt optimale funksjonsnivå, med mulighet for å sette nye målsettinger senere.
Effektene av substitusjonsmedisinering
Direktoratets anbefalingsbrev er etter vårt syn ufullstendig på dette punktet.
- "Substitusjonsmedisinering redder liv - også uten omfattende andre tiltak ".
Dette er en sannhet med modifikasjoner. Som vi har sett tar LAR-medisinene også liv. I Danmark tar metadon flere liv i overdoser enn heroin.Hvor mange liv metadon og Subutex skal ta vil være avhengig av de kontrolltiltak det lykkes å bygge opp rundt distribusjonen. Derfor er substitusjonsmedisinering "uten omfattende andre tiltak" ikke akseptabelt i det hele tatt. - "substitusjonsmedisinering reduserer kriminell atferd - også uten omfattende andre tiltak".
Det er riktig at den kriminelle atferden går ned, eller til og med forsvinner hos mange. Men "uten omfattende andre tiltak" vil ca. en tredjedel av alle LAR-pasienter fortsette å tilhøre kriminelle og avvikende delkulturer, hvor båndene til stoffkulturen ikke blir brutt, og kriminalitet, stoffsalg og tilleggsbruk fortsatt er et stort problem.
Av samme grunn som ovenfor, medfører det å føre mennesker inn i LAR et så stort ansvar fra hjelpeinstansenes side at "uten omfattende andre tiltak" burde være en forbudt tanke. - "Substitusjonsmedisinering gir økt livskvalitet - også uten omfattende andre tiltak".
Igjen, livskvalitet er et tøyelig begrep - med både kortsiktige og langsiktige aspekter. Objektivt sett vil rehabilitering til en medikamentfri tilværelse, med oppfylling av de viktigste primærbehovene, som bolig, mat og et sosialt nettverk øke livskvaliteten enda mer. En kortsiktig lindring av de største problemene knyttet til stoffbrukertilværelsen kan stå i veien for en mer varig og større økning av livskvaliteten på lang sikt. Derfor må substitusjonsmedisinering - for at den ikke skal virke konserverende - alltid følges av "omfattende andre tiltak. - "Substitusjonsmedisinering alene skaper ikke endring i retning av integrering i normalsamfunnet og yrkesmessig attføring". Dette er hovedlærdommen av de internasjonale erfaringene. Det er derfor etter FMRs mening uetisk å planlegge substitusjonsbehandling for noen pasient uten samtidig å planlegge "omfattende andre tiltak".
FMR kan i utgangspunktet forstå ønsket om å fjerne alderskriteriet på 25 år. Det er imidlertid et signal om at medikamentfri behandling skal være prøvd først, og at unge mennesker har bedre prognoser enn eldre avhengige til å gjennomføre og lykkes med en medikamentfri behandling. Kriteriet er i dag veiledende og ikke absolutt, og FMR mener med dette forbeholdet at det kan være hensiktsmessig å ha et veiledende alderskriterium.
Det reises også innvendinger mot at LAR-pasienter skal ha gjennomgått medikamentfri behandling og rehabilitering i rimelig omfang. Det må understrekes at dette fortsatt skal være hovedtilnærmingen til avhengighetsbehandling i Norge.
FMR aksepterer ikke at man omtaler avhengighet som en "kronisk sykdom" som bare kan behandles med medikamenter. Om slik behandling ikke er effektiv i første omgang, er prognosen faktisk bedre ved neste forsøk. Hovedprinsippet må være at man ikke slipper pasienten selv etter drop out, men stadig ligger på tilbudssiden med nye tilbud om behandling, men også tar i bruk de hjemler som ligger i sosialtjenestelovens §§ 6-2 og 6-2a, pluss straffegjennomføringslovens §12 for å få stoffbrukere inn i medikamentfri behandling.
FMR vil til slutt bifalle Sosial- og Helsedirektoratets forslag om at klienter i sosialtjenesten skal sikres klageadgang når sosialtjenesten avslår deres ønsker om henvisning til tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling. Det understrekes at dette må gjelde uansett om klienten ønsker LAR eller medikamentfri behandling.
Med hilsen Forbundet Mot Rusgift
Knut T. Reinås, forbundsleder