Flertallets begrunnelse

Flertallet gir en begrunnelse for forslaget om et begrenset forsøk med heroin og skriver:
”vurderer det eksisterende forskningsmaterialet og erfaringene fra andre land som interessante, men mener det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag, relatert til norske forhold, før endelig beslutning om å åpne for bruk av heroin i LAR kan tas. Utvalgsmedlemmene foreslår derfor at det åpnes for et tidsbegrenset forsøksprosjekt, der behandling med heroin inkluderes i LAR og tilbys et mindre antall pasienter som ikke har hatt nytte av ordinær substitusjonsbehandling. Gjennom forsøket vil forsknings- og behandlingsmiljøene få et bedre grunnlag til å vurdere i hvilken grad denne formen for behandling når pasientene i Norge, og om behandlingsresultatene sannsynliggjør at heroin i LAR gir et bedre resultat enn tilsvarende investering i annen behandling. Gjennom forsøksprosjektet vil behandlingsmiljøene i tillegg høste verdifulle erfaringer om så vel praktiske som faglige utfordringer ved bruk av heroin i behandling. Medlemmene legger til grunn at bruk av heroin i forsøksprosjektet vil følge strenge inntakskriterier. Behandling med heroin i prøveprosjektet må skje ved overvåket inntak og under meget streng kontroll og oppfølging. Pasientene må gis tett oppfølging i tillegg til medisinering. Medlemmene understreker at forsøket ikke må gjennomføres isolert, og forutsetter at øvrige tiltak som er foreslått i utvalgets innstilling, bygges opp og styrkes parallelt gjennom blant annet MO-sentre og ved optimalisert substitusjonsbehandling med eksisterende LAR-medikamenter. Spørsmålet om hvorvidt heroin skal inkluderes blant legemidlene i LAR, bør tas opp til ny vurdering ved forsøksperiodens avslutning.” (Stoltenberg­rapporten s. 46)

Mindretallets begrunnelse

Mindretallet mener at:

”tungt opiatavhengige ikke trenger et nytt medikament i tillegg til de tilgjengelige, men en tettere oppfølging i et bedre utbygd støtteapparat. Medlemmene understreker at oppmerksomheten må rettes mot denne helt nødvendige utbyggingen, og at det må investeres i samhandling mellom kommunale myndigheter, spesialisthelsetjenesten og politiet. Dette innebærer at norske myndigheter må være villige til å bevilge de merkostnader som samhandling og opptrapping krever. Formålet med LAR og de legemidler som allerede er i bruk, er at de skal utgjøre en av mange faktorer i en helhetlig rehabiliteringsprosess. I tillegg til de medikamenter pasientene får, er psykososiale tiltak svært viktige. Disse må styrkes for å gi pasientene et bedre liv med økt livskvalitet. Debatten om heroin kan lett ta fokus bort fra behovet for langsiktig behandling og rehabilitering. Utvalgsmedlemmene Hætta, Lae, Myklebust og Osberg mener eksisterende LAR-tilbud må økes og utbygges bedre slik at mulighetene som ligger i dagens substitusjonsbehandling, utnyttes fullt ut uten at medikamentrepertoaret utvides med heroin”. (Stoltenbergrapporten s. 46)

Bør for eller mot heroinforskrivning være et høringstema?

Fylkesmannen i Østfold skriver:

” I rapporten (s 37) gjøres det rede for hva som er valgt norsk praksis for godkjenning av legemidler. Spørsmålet utvalget har tatt stilling til vedrørende substitusjonsbehandling med heroin, bør etter vår oppfatning behandles på alminnelig vis. Det er en oppsiktsvekkende forskjellsbehandling av opiatavhengighet som sykdomstilstand når medikamentvalg legges ut til offentlig høring. Valg av legemiddel må foretas av medisinsk og farmakologisk ekspertise. Noe annet ville vært helt uakseptabelt i forhold til enhver annen medikamentkrevende behandlingsform.”
Dette synspunktet støttes også av Fylkesmannen i Oslo og Akershus.

Det er ikke vanskelig å være enig i dette. Det er heller ikke vanskelig å spå at spørsmålet om heroinutdeling i så fall ikke ville ha blitt aktualisert på mange år ennå, om noen gang. Men man må ta i betraktning det behov tidligere Helse- og omsorgsminister, Bjarne Håkon Hansen hadde for å vise handlekraft og mot, ved å foreslå et omstridt tiltak, og den intensitet debatten om dette mulige virkemiddelet fikk og fortsatt har. Og siden Stoltenberg­utvalget først og fremst ble satt ned som et svar på Hansens heroinutspill, ville det vært vanskelig å unnta spørsmålet om heroinforskrivning fra de øvrige forslagene i utvalgets rapport.

Hva mener høringsinstansene?

Undertegnede har gjennomgått samtlige av de høringsuttalelser som er lagt ut på Helse-og omsorgsdepartementets nettsider, i tillegg til Legeforeningens uttalelse, som kom inn senere. De høringsinstansene som ikke har noen mening om noen av forslagene i Stoltenbergutvalgets rapport, eller som mener dette ligger utenfor deres kompetanseområde, har naturligvis heller ikke uttalt seg om heroinforskrivning. De har nærmest sendt inn en kvittering på at de har mottatt innbydelsen til å avgi høringsuttalelse. Disse instansene er:
Arbeidsgiverforeningen Spekter, Datatilsynet, Fiskeri- og kystdepartementet, Høgskolen i Akershus, Høyesteretts kontor, Landbruks- og matdepartementet, Nærings-og handelsdepartementet, Samferdselsdepartementet, Statens Legemiddelverk og Utlendingsdirektoratet.

I noen tilfeller kan det være vanskelig å fastslå hva som er høringsinstansenes endelige standpunkt (KoRus Øst), fordi det både nevnes argumenter for og imot. I de tilfellene er de klassifisert som ikke å ha tatt stilling. Det samme gjelder en fellesuttalelse fra 16 pasient- og brukerombud, hvor 11 var imot heroinforsøk og 5 var for.

De instansene som var for et tidsbegrenset forsøk med heroin, var:

  1. Atferdssenteret (Under forutsetning av forskning)
  2. Fagrådet innen Rusfeltet i Norge
  3. Foreningen for human narkotikapolitikk
  4. Fylkesmannen i Vest-Agder
  5. Fylkesmannen i Vestfold
  6. Kirkens Bymisjon
  7. KROM – Forening for kriminalreform i Norge
  8. LAR-nett Norge (Ja til forsøk, men ikke innen LAR-systemet)
  9. Miljøpartiet De Grønne
  10. Nasjonalt Folkehelseinstitutt
  11. Norsk Pasientforening
  12. Prosenteret
  13. Senterungdommen
  14. Stiftelsen Fransiskushjelpen (Ønsker heroin som fast tiltak, ikke som forsøk)
  15. Ungdom for human narkotikapolitikk

De instansene som var mot et tidsbegrenset forsøk med heroin var:

  1. Actis – rusfeltets samarbeidsorgan
  2. Arbeiderbevegelsens Rus- og Sosialpolitiske forbund
  3. Asker kommune
  4. Bergen kommune
  5. Blå Kors Norge
  6. Bærum kommune
  7. Den norske legeforening
  8. Den rettsmedisinske kommisjon
  9. Det Kriminalitetsforebyggende Råd
  10. Det medisinske fakultet – Universitetet i Oslo
  11. Fellesorganisasjonen
  12. Forbundet Mot Rusgift
  13. Fylkesmannen i Finnmark
  14. Fylkesmannen i Oppland
  15. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
  16. Fylkesmannen i Telemark
  17. Fylkesrådet for funksjonshemmede, Troms
  18. Gausdal og Sel kommune
  19. Grand rehabilitering
  20. Helse Vest
  21. Helsedirektoratet
  22. Hordaland Statsadvokatembeter
  23. Kompetansesenter Rus – Region Vest, Stavanger
  24. Kriminalomsorgen Region Nord
  25. Kriminalomsorgen – Troms friomsorgskontor
  26. Kristiansand kommune
  27. Landsforbundet Mot Stoffmisbruk
  28. Landsorganisasjonen i Norge
  29. Martin Haraldsen
  30. Norsk Narkotikapolitiforening
  31. Norsk Sykepleierforbund
  32. Oslo kommune
  33. Oslo Politidistrikt
  34. Politiets Fellesforbund
  35. Psykiatrien i Vestfold HF
  36. Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon – RIO
  37. Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk – Universitetssykehuset Nord-Norge
  38. Sandefjord kommune
  39. Senter for rus og avhengighet – Oslo Universitetssykehus
  40. Stiftelsen KRAFT
  41. Stiftelsen Støtte Rusfritt Miljø
  42. Tromsø kommune
  43. Trondheim kommune
  44. Tønsberg kommune
  45. Verdal kommune
  46. Vestfold Politidistrikt

De instansene som ikke tok stilling til et tidsbegrenset forsøk med heroin var:

  1. ADHD-Norge
  2. Akershus fylkeskommune
  3. Stiftelsen Alternativ til Vold
  4. Barn av rusmisbrukere
  5. Barneombudet
  6. Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet
  7. Brønnøy kommune
  8. Drammen kommune
  9. Eid kommune
  10. Forsvarsdepartementet
  11. Fylkesmannen i Buskerud
  12. Fylkesmannen i Troms
  13. Fylkesmannen i Østfold
  14. Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  15. Gatejuristen
  16. Justis- og politidepartementet
  17. Kirkens Sosialtjeneste
  18. Kommunal- og regionaldepartementet
  19. Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon
  20. Kompetansesenter rus - region øst
  21. Landsforeningen for oppsøkende sosialt ungdomsarbeid
  22. MARBORG - Brukerorganisasjon for LARiNord
  23. Nord-Trøndelag Fylkeskommune
  24. Norges Forskningsråd
  25. Norsk Psykologforening
  26. Os kommune
  27. Oslo statsadvokatembeter
  28. Pasient- og brukerombudene i 16 fylker (5 for og 11 mot heroinforsøk)
  29. Politijuristene
  30. Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør)
  31. Selvhjelp Norge
  32. Statens Institutt for Rusmiddelforskning – SIRUS
  33. Stavanger kommune
  34. Stiftelsen Golden Colombia
  35. Stiftelsen Retretten
  36. Sør-Varanger kommune
  37. Universitetet i Oslo - Institutt for klinisk medisin

Hva mener de som er for heroinstøttet behandling?

15 instanser går inn for en forsøksordning med heroin. Den mest prominente av disse er Nasjonalt Folkehelseinstitutt, som ikke ser noen prinsipiell forskjell mellom heroin på den ene siden, og metadon og buprenorfin på den andre. Fagrådet innen rusfeltet i Norge støtter forbeholdsløst alle forslagene i Stoltenbergutvalgets rapport, inklusive forslaget om heroinstøttet behandling. Fagrådet påberoper seg å representere sine 150 medlemsvirksomheter, men det er tvilsomt om det i behandlingsverdenen er full oppslutning om dette. Man merker seg ellers at LAR-Nett Norge ikke ønsker et heroinforsøk innenfor LAR, men at heroinstøttet behandling skal etableres på utsiden av LAR. De skriver:
”LAR-Nett Norge tar sterkt avstand til at heroinprosjektet skal inkluderes i LAR- behandlingen. Dette begrunner vi med at vi som er i LAR har kjempet lenge og hardt for å komme oss bort fra heroinen. Heroin i LAR vil være med på å stigmatisere LAR-pasienter som gruppe ytterligere i samfunnet, dette skaper et bilde av at LAR- pasienter fremdeles er tilknyttet Heroinmisbruk. Tilbakeføring til samfunnet er det vi kjemper for og tror på, ikke en ytterligere stigmatisering av oss som gruppe, som heroin i LAR vil føre til.”

Men LAR-Nett Norge skriver også:

”LAR-Nett Norge ser behovet og nytten av en heroin utdeling til de tyngste brukerne som ikke greier å innordne seg under LAR tilbudet. Slik vi leser Stoltenbergrapporten imidlertid, så går det klart frem at man er klar over at et heroin tilbud vil være vanskelig å gi til de som trenger det mest. Derfor er det viktig at heroin behandling ikke inkluderes i LAR, da LAR har et svært rigid regelverk som denne gruppen ikke klarer å innordne seg under, og heller ikke ønsker og innordne seg under!

Vi ser også at farene ved innføring av heroinbehandling er at mange rusmisbrukere vil komme til å utsette sin innsøking til LAR, fordi de ønsker en heroinbehandling. Dette vil kunne resultere i ytterligere overdoser og mer ekstremt rusmisbruk for å kunne stille kravene til opptak i heroin behandling. LAR pasienter som sliter med sidemisbruk, vil kanskje avslutte sin LAR behandling, fordi de heller ønsker heroinbehandling. Dette vil være en farlig utvikling. Det er derfor viktig at man også ser etter alternativer til dagens LAR- medisiner, som medfører mindre bivirkninger, og som kan være et tilbud til de som ikke tåler metadon og suboxone. Som eks-misbrukere så vet vi av erfaring, at hadde det vært et heroin tilbud når vi startet opp i LAR, så hadde vi nok heller prøvd og fått heroinbehandling. Er man i et heroinmisbruk så tenker man slik i øyeblikket. Men der vi står i dag, ville vi ikke ønsket å ta imot heroinbehandling.

Samfunnet vil nok ha stor økonomisk gevinst av en heroinbehandling, men rusmisbrukeren vil også forbli i sitt rusmisbruk. Til tross for dette så ser vi nytten og behovet for en heroin behandling, men da som et eget tilbud til de mest ekstreme Heroinmisbrukerne, og ikke inkludert i et LAR tilbud.”

Motstandernes argumenter

46 instanser går imot en forsøksordning med heroinstøttet behandling.

Blant dem som var imot, var det en variasjon av synspunkter. Det vil ikke være plass til alle, men vi tar med noen, som er typiske for argumentasjonen hos mange.

Det kriminalitetsforebyggende råd

Det kriminalitetsforebyggende råd, med tidligere justisminister, Odd Einar Dørum som styreleder, har veid for og imot:
”KRÅD deler mindretallets bekymring for at debatten rundt forslag 22 gir ensidig oppmerksomhet, og vi mener at hovedoppmerksomheten bør konsentreres rundt forslag 1-21 (I Stoltenbergrapporten - Vår anm,). Vi har likevel følgende kommentarer til det delte forslag 22.

Noen tror at det vil sende gale signaler eller svekke motstanden mot heroin. Andre mener at det er behandling til rusfrihet og ikke vedlikehold av heroinavhengighet som fungerer. Flertallet i utvalget mener det kun er snakk om bruk av heroin i sentre for de aller tyngste brukerne, bemannet med helsepersonell. Forslaget går ut på at brukerne skal komme syv dager i uka, to eller tre ganger om dagen. Heroin virker kortvarig, og brukerne skal få en mindre dose metadon for å unngå abstinensproblemer om natta.

Bildet som tegnes av dagens LAR-behandling viser at mange pasienter ikke får tilstrekkelig oppfølging, og at LAR-sentrene i dag ikke har tilstrekkelige muligheter for sammenhengende oppfølging for den enkelte. Skal forslaget om utdeling av heroin utprøves, kreves tett oppfølging og kontrollrutiner med tanke på sidemisbruk. En nylig avsluttet studie fra England (Strang et al.) viser at av 43 klienter som fikk heroin, var det kun fem som ikke fortsatte med gateheroin. Dette understreker behovet for den brede oppfølgingen av brukerne som trengs. Behandling med heroin er prøvd i syv andre europeiske land. Resultatene derfra viser at brukerne gradvis oppnår bedre helse, økt sosial kontakt og bedre evne til å ivareta egen bosituasjon.

Heroinassistert behandling krever bred oppfølging og i utgangspunktet at mottakerne har god orden på livet, disiplin og kort reiseavstand til MO-senteret for å være i stand til å følge opplegget. En slik behandling krever også et svært godt apparat i bunnen slik at man faktisk vet hvem det er som vanskelig kan behandles uten heroinassistert behandling. Ut fra disse forutsetningene blir tett oppfølging viktigere enn det medikamentet man behandler med.”

Det medisinske fakultet – Universitetet i Oslo

Det medisinske fakultet ved UiO har begrunnet sitt standpunkt slik:
”Forslag 22 dreier seg om forsøk med heroinassistert behandling hvor et flertall på fem av ni medlemmer foreslår et tidsavgrenset forsøksprosjekt der bruk av heroin inkluderes som vedlikeholdsmedikament i LAR. Mindretallet mener at det viktigste er å styrke eksisterende behandlingstilbud kvantitativt og kvalitativt. Det foreligger en relativt omfattende forskning som vedrører heroinassistert behandling, HAT. Denne er vurdert i systematisk kunnskapsoppsummering (Cochrane) slik at det er utilstrekkelig evidens for å anbefale slik behandling, enn si å kartlegge en målgruppe for behandlingen.

En mindre streng vurdering tilsier likevel at det antakelig er en gruppe heroinavhengige som ikke finner seg til rette i metadon- eller buprenorfinassistert behandling. Det sikreste funnet i sammenlikninger med metadon er at de som får et høyt nivå av heroin legalt to til tre ganger daglig, bruker mindre illegalt ervervet heroin. Det er også nokså god evidens for at pasienter i HAT reduserer kriminaliteten noe mer enn de gjør når behandlingen skjer med metadon eller buprenorfin. Her er det imidlertid viktig å være klar over at svært mye av kriminaliteten hos heroinbrukere er knyttet til en mindre gruppe som er særlig kriminalitetsaktive. Den noe større reduksjonen er derfor betinget av at behandlingen når frem til denne gruppen.

Det bør også vektlegges at HAT innebærer krav til regelmessig fremmøte to til tre ganger daglig 7 dager i uken uten anledning til å ta med medikamentet hjem. Disse kravene vil oftest forhindre at tilbudet er egnet for de som har store personlige problemer eller funksjonsvansker. Målgruppen er derfor uklar. Det er også grunn til å vektlegge at HAT ikke i noen by begrunnes med bekjempelse av åpne stoffscener (Plata) eller arbeid mot høye overdosertall. Disse forholdene gjør at HAT bør komme langt ned på en prioriteringsliste.

Det kan føyes til at forsøk vanligvis bør ha en problemstilling som skal undersøkes. Det er i dag nokså mye kunnskap om HAT. Det er vanskelig å se at et tidsavgrenset lite norsk prosjekt skal bidra med noen ny kunnskap. Prosjektet bør ikke brukes til å nedbygge motforestillinger eller opparbeide velvillighet i fagkretser.

I forhold til kostnadsvurderinger har utvalget benyttet eldre kostnadsvurderinger fra 2007 som inkluderer kommunale utgifter. Om kostnadene skal vurderes bør dette gjøres slik at de direkte kostnadene ved HAT i aktuell modell sammenliknes merd LAR i aktuell modell. Kostnaden fremstår i det lyset svært mye større i HAT enn i LAR. Det er dessuten et tilleggsproblem at dersom HAT skulle innarbeides, vil en måtte opprette HAT nokså mange steder, fordi pasientene må bo så nært tiltaket at de kan møte flere ganger daglig 7 dager i uken.

Vurdering: Det er liten grunn til forsøksprosjekt med heroinassistert behandling i Norge. Det foreslåtte prosjektet vil ikke gi ny kunnskap av en forskningsmessig kvalitet som innebærer generaliserbar kunnskap. Det er nær umulig å se målgruppen for et prosjekt før LAR er styrket kvalitativt og kvantitativt. Dette gjør at begrepet forsøksprosjekt egentlig er noe misvisende. Dette innebærer støtte til mindretallet i utvalget.”

Den norske legeforening

Legeforeningen har levert en omfattende høringsuttalelse, og skriver om heroinstøttet behandling:
”Utvalget påpeker at det er for lite tilbud om rehabilitering til pasienter i LAR og påpeker også at tilgjengeligheten ikke er god nok. Utvalget vurderer ikke det faktum at LAR nå har inkludert nesten 6000 pasienter med et begrenset tilfang av ressurser. Med forsterkning til kommunene og LAR i spesialisthelsetjenesten, vil LAR være i stand til å få pasientene raskere i behandling og følge tettere opp. Finansiering av LAR mangler forutsigbarhet. I dag bevilges det for lite til LAR-tiltakene hvert år – det betyr at det brukes penger til legemidler og spares på rehabiliteringen. Det er naturlig å bygge ut LAR over hele landet før man forsøker et tiltak som heroinassistert rehabilitering.

Dagens LAR-enheter opplever at rammefinansieringen strammes inn og hindrer medikamentell behandling i den ønskede utstrekning. Heroin er et meget uhensiktsmessig legemiddel som må injiseres flere ganger om dagen og som er assosiert med stor overdosefare, særlig i kombinasjon med andre rusmidler/legemidler. Det finnes i dag andre alternativer til metadon og subutex enn heroin. Ingen forsøk har vist at det har bedre effekt enn LAR legemidler. LAR koster ca 74.000 pr pasient pr år. Heroinassistert rehabilitering vil koste ca 180.000 pr pasient pr år. Legeforeningen går imot dette forslaget.”

Hva mener de som ikke har tatt stilling?

Blant de 37 instansene som ikke har tatt klart stilling, har de fleste ikke nevnt heroinstøttet behandling i det hele tatt. Men det er også høringsuttalelser som har drøftet spørsmålet om slik behandling. Kompetansesenter rus – region øst skriver for eksempel:
”Sentrale forskningsmiljø som Sirus (Statens institutt for rusmiddelforskning og Seraf (Senter for rus og avhengighetsforskning) har oppsummert forskning om bruken av heroin som substitusjonsmedikament. I hovedsak er dette erfaringer fra europeiske land som Sveits, UK, Nederland, Spania og Tyskland.

Kunnskapsoppsummeringene fra Ravndal1 og Waal2) viser at heroinstøttet behandling kan gi reduksjon i illegal heroinbruk, nedgang i kriminalitet og bedrede sosiale forhold for gruppen som deltar. Visse grupper er imidlertid ekskludert fra modellprosjektene det er forsket på, hvilket gjerne defineres som gruppen ”hard to reach, hard to treat”. Levekår ellers viser tilnærmelsesvis samme nivå for gruppen som fortsatte heroinstøttet behandling, som for dem som forlot behandlingen. Hovedeffekten er lik som for tilsvarende belastede klienter i LAR – nemlig nedgang i bruk av illegal heroin og i kriminalitet. Tiltaket har ikke ført til at flere slutter å bruke heroin, men en nedgang i rekruttering. Fra Nederland viser randomiserte kontrollerte forsøk at litt under halvparten (40 %) hadde bedring innenfor minst ett av livsområdene fysisk helse, sosial eller psykiatrisk belastning, eller for rusing, som bruk av kokain. Men kontrollgruppen viste også signifikant forskjell i bedring. Kritikken inneholder omtrent som den over, - pasienter med særlige vansker er ekskludert, den er basert på selvrapportering fra sterkt motivert gruppe, mye kontakt med psykososiale tiltak/oppfølging som gjør det vanskeligere å vite hva som gir effekt, - heroinen, oppfølgingen eller begge deler.

Vi vil understreke to sentrale spørsmål som også reises i den norske og den danske kunnskapsoppsummeringen. Med de krevende rammer som heroinstøttet behandling må ha, vil tiltaket nå de mest utsatte gruppene som forslaget er ment for?

Med heroinens korte virkningstid er det farmakologisk sett lite egnet som substitusjonsmedikament. Den enkelte i behandlingsopplegget må møte to-tre ganger pr dag 7 dager i uka. Helsepersonell må være kontinuerlig tilgjengelig. Behandlingen krever strenge kontrollrutiner og man må også vurdere behovet for sikkerhetstiltak.

Medikamentet er sjelden grunnen til utskriving fra LAR, ofte er det store utfordringer knyttet til oppfølgingsregimet og kontrolltiltak. Det er derfor vanskelig å se for seg at de aller dårligste, som dette forslaget er ment for, vil makte å følge opp slik det beskrives. Det er også vektige grunner til å oppfatte at behandlingsstrukturen i dagens LAR ikke er utnyttet som potensiale for de mest hjelpetrengende. Med nye retningslinjer kunne det tenkes at man heller bør satse på å optimalisere tilbudet som allerede er etablert.”

Konklusjon

Det er et overveldende flertall blant høringsinstansene mot å innføre forsøk med heroinstøttet behandling i Norge. Men en ser at noen brukernære organisasjoner (LAR-nett, Kirkens Bymisjon) på visse premisser går inn for dette. Motstanderne på sin side argumenterer ikke først og fremst prinsipielt, men mener av hensiktsmessighetsgrunner at heroinstøttet behandling ikke er aktuelt nå. Argumentene er at heroinstøttet behandling er dyrere enn LAR, at LAR- er underfinansiert, og at dersom LAR blir opprustet også når det gjelder oppfølging av pasientene, vil heroinstøttet behandling kanskje vise seg unødvendig. Det hevdes at de som skrives ut av LAR på grunn av uregelmessigheter eller problemer med å følge opp kravene i LAR, er de samme som også vil ha vanskeligheter med å tilpasse seg de enda strengere kravene i et heroinregime. Det hevdes også at heroin er mindre egnet som substitusjonsmedikament, i og med at det må inntas som injeksjon, at det har mye kortere virketid enn metadon og buprenorfin, og at det ikke er aktuelt å ta det med hjem, slik stabiliserte pasienter i LAR kan få med seg metadon eller Suboxone hjem i dag. Endelig nevner flere høringsinstanser at det finnes andre alternativer til LAR-medikamenter enn heroin, for eksempel Substitol, som har to dagers virketid, og som er i bruk bl.a. i Østerrike, og kanskje Fentanyl-plaster, som kan byttes av helsepersonell hver tredje dag.

Det finnes altså mange veier debatten om substitusjonsmedikamenter kan gå, bl.a. i retning av andre langtvirkende medikamenter. Det som det imidlertid ikke settes særlig spørsmålstegn ved i mange høringsuttalelser, er at nærmere 6000 pasienter er inne i LAR, og dermed sannsynligvis har liten sjanse til noen gang å bli helt stoff-frie. Det settes heller ikke spørsmålstegn ved at den medikamentfrie behandlingen ikke er godt nok utbygd, og at den på grunn av de lange ventetidene ofte ikke er et reelt behandlingsalternativ til Legemiddelassistert Rehabilitering

1 Ravndal, E. (2008) Behandling med legeordinert heroin – hva viser litteraturen? Innlegg på internt møte HOD – helseministeren 050109, Sirus/Se- raf/Uio. Tilsendt via e-post fra Helsedirektoratet.

2 Waal, H. (2008) Medisinsk forskrivning av heroin Hva er kunnskaps- grunnlaget? Innlegg fra nasjonal LAR-konferanse (30- 31.10.2008). Tilsendt via e-post fra Helsedirektoratet.