• Rusgiftavhengige kan holdes tilbake med tvang etter paragraf 6-2 og 6-2a i Lov og sosiale tjenester. Etter vedtak kan de tilbakeholdes i godkjente institusjoner innen tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling eller i institusjoner innen psykisk helsevern. Maksimal tilbakeholdstid er tre måneder eller under graviditeten.
  • Det ble i 2009 gjort 89 vedtak om å holde tilbake personer med avhengighetslidelser uten eget samtykke, etter paragraf 6.2 i Lov og sosial tjenester og 29 ordinære tvangsvedtak samt 46 hastevedtak etter paragraf 6.2a (overfor gravide).
  • De fleste avhengighetspasienter som behandles med tvang i Norge, behandles i psykisk helsevern-institusjoner, etter Psykisk helsevernloven. Årlig skjer om lag 1200 tvangsinnleggelser av personer med stoffrelaterte lidelser til psykisk helsevern: (17 prosent av totalt 7200 tvangsinnleggelser). De blir oftest utskrevet etter noen dager.
  • Tvang etter psykisk helsevernloven skal begrunnes med behandlings-kriteriet og formålet med oppholder være behandling av den psykiske lidelsen. Etter sosialtjenesteloven holder det med at fortsatt rusgiftbruk gir akutt fare for liv og helse (livredningskriteriet) og formålet med oppholdet skal være å motivere klienten for behandling.
  • Personer som har en psykisk lidelse i tillegg til en ødeleggende rusgiftbruk, innlegges nesten aldri i en psykisk helse-verninstitusjon etter tvangs-vedtak i følge sosialtjenesteloven.
  • 40 prosent av dem som legges inn på på tvang p.g.a. rusgiftbruk har i tillegg en psykisk lidelse.

Oppleves som oppbevaring

For første gang siden Stortinget ga lovhjemmel for å tilbakeholde rusgiftavhengige med tvang, er ordningen evaluert. – Gjennomfør bedre kvalitetskontroll med institusjoner som benyttes til tvang etter sosialtjenesteloven og gi de innlagte en rettighet til å fortsette institusjonsbehandling etter oppholdet, tilrår forskerne bak evalueringen: – Først da kan tvangsbehandlingen tjene hensikten.

Siden de ble gjort gjeldende i 1993, har ingen hittil evaluert hvilken betydning ”tvangsparagrafene” etter Lov om sosial tjenester har hatt for de innlagte. I 2008 startet et forskerteam ved Uni Rokkansenteret å intervjue tvangsinnlagte og kommunalt ansatte om erfaringene med tvang overfor avhengighetspasienter, på oppdrag fra Helsedirektoratet. I april i fjor fikk oppdragsgiveren den siste rapporten fra undersøkelsene: «Tvang overfor rusmiddelavhengige, evaluering av Lov om sosiale tjenester §§6-2, 6-2a og 6-3». Bak ligger en spørreundersøkelse blant ansatte i sosialtjenesten, dybdeintervjuer med 29 sosialtjenesteansatte ved 20 NAV/sosialkontor, dybdeintervjuer med 17 tidligere tvangsinnlagte, samt deres pårørende. Statistikk basert på samtlige vedtak siden 1993 er analysert og såkalte case-studier av behandlingsinstitusjoner som tar i mot pasienter på tvang gjennomført.

Mange samtykker

– At 46 prosent av de ”tvangsinnlagte” selv har samtykket til tvangen, er ett av de overraskende funnene. Det går fram at noen har benyttet advokat for å få sjansen til en skjermet, rusgiftfri periode i livet, forteller Ingrid Lundeberg og Kristian Mjåland fra Uni Rokkansenteret. – På den annen side er det mer enn 50 prosent som blir innlagt med bistand fra politiet.

Bruken av tvang er doblet fra 2001 til 2009. Stadig flere pasienter som innlegges uten eget samtykke, har samtidig avhengighetslidelse og psykisk sykdom. I dag har fire av ti tvangsinnlagte etter sosialtjenesteloven både avhengighetsproblemer og psykisk lidelse. I intervjuer med forskerne anslår de fleste sosialtjenesteansatte at kunnskapen blant de ansatte om tvangsbestemmelsene og bedre organisering overfor denne målgruppen er en av hovedårsakene til at tvangsbruken øker.

– Gjennomgangen viser at har du dobbeltdiagnose, er sannsynligheten for å bli tvangsbehandlet langt høyere enn om du ”kun” har et avhengighetsproblem, sier Kristian Mjåland – En typisk klient er en som har hyppige innleggelser i akuttpsykiatrien bak seg, men som fortsetter å ruse seg slik at liv og helse settes på spill. Etter mange nok akuttpsykiatriske innleggelser med lavt behandlingsutbytte, blir han eller hun henvist til Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling. Behandlernes vurdering er at pasienten vil ha mest nytte av at fokus settes på avhengighetslidelsen under tvangsbehandlingen. De ber derfor om vedtak om innledende avhengighetsbehandling uten samtykke.

Skjev kjønnsfordeling

Rokkan-forskerne konkluderer at loven blir brukt relativt sjelden, og da oftest i forhold til en liten gruppe injiserende stoffbrukere. Alderen på de tvangsinnlagte er gjennomsnittlig 29 år, flertallet er kvinner, og illegale stoffer dominerer rusgiftbruken.

Til tross for at kvinner er i mindretall i brukermiljøene, er de i flertall blant de som holdes tilbake med tvang (56 prosent). Forskernes teori er at overrepresentasjonen av kvinner blant annet kan henge sammen med at kvinner som ruser seg er mer synlige. At alderen er så vidt lav, tror de skyldes at også ungdom blir utsatt for mer sosial kontroll, for eksempel gjennom at utekontaktvirksomheter holder et våkent øye med brukermiljøene.

Relativt sett er alkoholavhengige underrepresentert blant tvangsinnlagte. Totalt er en av fire tvangsinnlagt p.g.a. alkoholproblemer, og blant de gravide tvangsinnlagte er alkohol enda sterkere underrepresentert som viktigste rusgift.
– Dette tyder på at hensikten ikke nås helt med bestemmelsen; det er godt dokumentert at alkoholbruk i svangerskapet påfører fosteret større skade enn narkotikabruk, sier forskerne. At andelen tvangsinnlagte med alkoholproblemer er lav i forhold til utbredelsen av alkoholproblematikk i befolkningen tror de har å gjøre med at dette problemet er lettere å skjule.
– Helsevesenet vegrer seg nok mer mot å kartlegge alkohol- enn narkotikaproblem.

Saksbehandlere i tvil

Hvorfor benyttes tvangsparagrafene i sosialtjenesteloven så sjelden?
– Etter våre informanter å dømme har det å gjøre med at det rettes få bekymringsmeldinger fra pårørende og øvrig hjelpapparat som utløser sosialkontorets plikt til å utrede tvang, videre at det er få egnede ”tvangsplasser” og til sist at sosialtjenestens ansatte synes paragrafene er vanskelig å benytte, med omfattende og strenge krav til dokumentasjon, sier Kristian Mjåland.

 

I intervjuer med de 29 ruskonsulentene går det fram at de opplever en tvangssak som svært ressurskrevende. De har gjerne sin fulle hyre bare med frivilling oppfølging av rusgiftavhengige i kommunen:
– Sosialtjenestens dilemma er at hvis ansatte ikke får frigjort arbeidstid til saksbehandlingen, vil den gå ut over andre klienter. At forskrift og veileder oppleves som tung og ikke er oppdatert, og at kommunen har lite egen erfaring å spille på, gjør sakene enda vanskeligere å håndtere lokalt.

I tillegg er et hovedfunn at mange sosialarbeidere oppgir at de i liten grad kjenner til kvaliteten ved institusjonene som helseforetakene har utpekt til formålet i regionen.
– En del av de som har kjennskap til de aktuelle institusjonene, er kritiske til om de evner å gi tilbud etter lovens hensikt. De mener institusjonsoppholdene ofte begrenser seg til ren oppbevaring, og at de tvangsinnlagte avhengighetspasientene i liten grad får tilbud om aktiviteter, utredning og motivasjonssamtaler. Hvis de heller ikke er garantert tilbud om frivillig døgnbehandling etter at tvangen er opphørt, mener de ansatte at begrunnelsen for tilbakeholdelse etter paragraf 6-2 er tynn, sier Mjåland.

Kultur for tvang eller ikke?

Når tvangen etter sosialtjenesteloven likevel benyttes noe mer i dag enn for åtte år siden, oppgir de ansatte fire grunner:

  • Dels benyttes den i forhold til personer med tunge avhengighetslidelser og sammensatt problematikk (ifølge 80 prosent i spørreundersøkelsen).
  • Tjenesteutøverne får gradvis mer erfaring med slike saker (ifølge 75 prosent).
  • De pårørende sender flere bekymringsmeldinger som etter loven gir sosialtjenesten plikt til å utrede saken (ifølge 49 prosent).
  • Sosialtjenesten er bedre organisert og utviklet til å håndtere sakene (ifølge 59 prosent).

I tillegg til de pårørende spiller også spesialisthelsetjenesten inn bekymringsmeldinger. Sosialtjenesten tar sjelden eget initiativ til å åpne en tvangssak:
– Det kan ha å gjøre med at de kommunalt ansatte føler seg tryggere om de har spesialister med på laget. Selv kommuneansatte med mye utdanning og erfaring, har behov for å lene seg til faglige vurderinger som blir gjort av spesialister. Det gir saken tyngre status, sier Ingrid Lundeberg.

Hvor du bor, kan altså avgjøre om det er stor eller liten sjanse for om du kan tvangsinnlegges. I absolutte tall har Oslo flest tvangsvedtak, men relativt sett er det mindre bruk av tvang i storbykommunene enn i andre kommuner. Til tross for at mange undersøkelser viser at rusgiftavhengige i store byer ofte har ekstra store sosiale og helsemessige belastninger, ser det ut til at terskelen for bruk av tvang er spesielt høy nettopp her.

Bak den geografiske variasjonen ligger ifølge forskerne ulike ”kulturer for tvang”. De finner klarest sammenheng mellom organisasjonsmessige faktorer i hver enkelt kommune og bruken av tvang.
– Det dreier seg oftere om erfaring og om hvorvidt ledelsen er villig til å prioritere personalressurser til tvangssaker; ikke så mye om hvorvidt enkeltansatte er negative eller positive til tvang, sier forskerne.

Redder liv og helse

Bidrar tvangen til bedring for de innlagte?
– Det er ikke gjort omfattende, norske effektstudier av tvang, men tidligere studier viser at ca. halvparten er rusgiftfri eller ruser seg mindre enn før. Halvparten av klientene vi intervjuet, mente at tvangen reddet livene deres eller hindret dem i å skade seg selv, og et flertall av de som våre informanter fra sosialtjenesten hadde lagt inn på tvang, gikk videre i frivillig behandling. De opplyste at flere enn disse ville videre i frivillig behandling, men de fikk ikke tilbud om det.

Ulike innleggelsesforløp

– Kan tvang bli starten på en god behandlingsallianse?
– Relasjonen mellom sosialarbeider i kommunen og klient blir sjeldent skadelidende på sikt. Når den blir skadelidende, skyldes det heller innleggelsesforløpet enn selve tvangen, sier forskerne. De understreker at planlagte og forberedte innleggelser, der brukerne er informert om tvangsvedtaket og begrunnelsen for det, forebygger krenkelser. Rapporten viser eksempler både på sosialarbeiderstyrte og politistyrte innleggelser.

– At politiet ”skal bistå” tolkes av og til som at de skal bistå sosialtjenesten, av og til som at de skal foreta en pågripelse med håndjern. Tallmaterialet tyder på at 56 prosent av innleggelsene skjer med bistand fra politiet, sier de to:
– Følger man ordinær saksgang vil det føre til mindre behov for bistand fra politi.

Rømmer minst fra åpne avdelinger

Graden av dramatikk rundt innleggelsen får følger for hvordan de innlagte opplever starten på tvangsoppholdet.
– Starten er oftest tung. De synes jo ikke de har gjort noe kriminelt og bruker mye tid på å bearbeide det som skjedde rundt innleggelsen. Om behandlingsstedene har tilbud aktivisering, kan det avspore og gjøre situasjonen lettere, sier Lundeberg som finner at det generelt er færre rømninger fra ”åpne” institusjoner, det vil si der det også er frivillig innlagte, enn fra de med stengte dører. De åpne institusjonene har oftest mer aktivisering og det er vanskelig å si om det er dette eller den relative bevegelsesfriheten som gjør at færre rømmer.
– Til tross for at det forekommer mer rusgiftbruk i åpne avdelinger, oppleves de som et bedre sted å være.

Oftest er slike aktivitetstilbud gruppebaserte og lite egnet der den tvangsinnlagte sliter sterkt psykisk, er psykosetruet eller har antisosiale personlighetsforstyrrelser.
– Det trengs mer differensierte tilbud eller mer individuell tilrettelegging for ulike målgrupper, konkluderer forskerne. – Og generelt mangler målrettete innsatser for å gjøre tvangsoppholdene meningsfulle

Har også pasientrettigheter

– I dag gjelder deler av pasientrettighetsloven også for personer på avhengighetsrelatert tvang. Som andre har de rett til å velge behandlingssted og få god informasjon om hva behandlingen går ut på. De har også rett til Individuell plan (IP).
I ett av tre tilfeller har ikke de innlagte IP, enten det skyldes at hjelpeapparatet ikke har fulgt pålegget om å tilby dem det eller at pasienten ikke har samtykket til planarbeid.
– Når det gjelder fritt sykehusvalg kan de i praksis bare velge mellom behandlingssteder innenfor regionen de bor i og det er ingen rutiner hvis de ønsker å krysse helseregionene. Innen egen region har de fra tre til ti institusjoner å velge mellom. Fylkesnemndene har uttalt at aktivisering er nødvendig for at oppholdet skal få mening, men det er mange steder dette mangler. Det er et rettssikkerhetsproblem, sier forskerne. – Et ord som stadig går igjen når vi intervjuer klientene, er at ”dette er oppbevaring”.

De to forskerne stusser over at man har glemt de som er innlagt uten eget samtykke i forbindelse med oppgraderingen av pasient- og brukerrettighetsloven.
– Fortsatt institusjonsbehandling etter tvangsopphold bør stadfestes som en pasientrettighet, sier Lundeberg og Mjåland: --Det vil også gi tvangen en hensikt etter loven.

Både deres egne undersøkelser og litteraturgjennomgangen tyder på at resultatene vil bli bedre om klientmedvirkningen styrkes, tvangsoppholdene gjøres mer meningsfulle og oppfølgingen etterpå tettere.

Mismatch klient – institusjon

De to tilrår at det utføres bedre kvalitetskontroll med institusjoner som benyttes til tilbakehold. – Helseforetakene velger institusjoner til å ta imot klienter uten samtykke ut fra de samme kriteriene for materiell- og personellsammensetninger som i Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling for øvrig. Men ser vi på pasientene, er de ikke typiske for rusgiftsektorens pasienter; de sliter med mer omfattende problemer. I de tilfellene en pasient mer og mindre blir henvist fra psykiatrien fordi de ikke får tilstrekkelig hjelp der, vil det indikere behov for supplerende behandling for psykisk lidelse. Nå står motivering for avhengighetsbehandling som eneste ”bestilling” til institusjonen de skal oppholde seg i. I noen tilfeller blir tilstanden til de mest psykisk sårbare pasientene forverret under oppholdet og de må tilbake til psykisk helsevern. Våre informanter beskriver det som å ”spille pingpong med pasienter”. Når gruppen pasienter med dobbeltdiagnose er økende, er det nødvendig å samordne avhengighets- og psykiatri-tilbudet bedre.

Anbefalinger

På bakgrunn av undersøkelsene har Rokkansenteret anbefalt en rekke tiltak for å forbedre ordningen. Blant dem er: å fornye retningslinjer/handlingsveileder rettet mot sosialtjenesten, å opprette organer for å sikre individuelt tilrettelagte behandlingsforløp og koordinerte tjenester mellom etater og sektorer før, under og etter oppholdet, å styrke klient-/pasientmedvirkningen (informasjon, valg av behandling, institusjon og oppfølging), å gjøre tvangsoppholdene aktive/meningsfulle og individuelt tilpasset å benytte muligheten i dagens regelverk til i større grad å ”overføre” pasienter mellom ulike tvangsparagrafer for rusgiftavhengige og tvang etter psykisk helsevernloven, samt å føre økt tilsyn og kontroll med institusjonene for å sikre kvalitet

– Dette er stort behov for ny veileder, oppdatering av lovtekst, og erfaringsutveksling og samarbeid mellom ulike kommuner, avslutter de to.

Avklaring underveis?

I løpet av året som er gått etter at Rokkansenteret ga Helse­direktoratet sin rapport, har direktoratet gjennomgått den. Det ga i vår sin vurdering av hvordan den kan følges opp til Helse- og omsorgsdepartementet. Målet er tiltak som kan bidra til å redusere de store variasjonene i tvangsbruken, samt å få på plass mer systematiske vurderinger i arbeidet med tvangsinnleggelser. Så lenge Helse- og omsorgsdepartementet er ”i dialog” med direktoratet får ikke Mot Rusgift tilgang til tilrådingene. Departementet opplyser at det skal vurdere regelverket i forbindelse med statsbudsjettet for 2012 og den kommende stortingsmeldingen om rusgiftpolitikken som skal legges fram høsten 2011.

Tvangsparagrafene

  • § 6-2, den «generelle» tvangsparagrafen
    • hjemler tilbakeholdelse av myndige rusmiddelavhengige i institusjon i tre måneder uten eget samtykke
    • hjemler kun undersøkelse og tilrettelegging av behandling
    • forutsetter at pasienten ”utsetter sin fysiske og psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig”
    • Erstattes i 2012 av 10-2 i Lov om kommunale helse og omsorgstjenester
  • § 6-2a, tvangsparagraf for gravide
    • en særnorsk bestemmelse som åpner for at gravide rusmiddelavhengige kan holdes tilbake i institusjon gjennom hele svangerskapet «dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig»
    • Erstattes i 2012 av 10-2 og 10-3 i Lov om kommunale helse og omsorgstjenester
  • § 6-3, ”frivillig tvang”
    • har vært virksom siden 1993.
    • hjemler tilbakehold i institusjon med eget samtykke
    • Erstattes i 2012 av 10-4 i Lov om kommunale helse og omsorgstjenester

Etter Sosialtjenesteloven skal sosialtjenesten vurdere, utrede og innstille om bruk av tvang Oppnevnte fylkesnemder gjør det endelige vedtaket om tvang. . I noen tilfeller kan sosialtjenesten gjøre foreløpige hastevedtak og klienten tilbakeholdes i påvente av endelig vedtak. Sosialtjenesten har ansvaret for oppfølging av den tvangsinnlagte etter at tilbakeholdsvedtaket er opphørt å gjelde.