Det viktigste tiltaket myndighetene setter inn for å forebygge overdoser er LAR, i tillegg til livreddende tiltak som Nalokson nesespray. Men LAR er ett av de viktigste behandlingstiltakene som er satt inn. Da LAR-programmet kom i 1998 var Solli egentlig veldig skeptisk.

Skulle man gi opioider til folk som var opioidavhengige, skulle man gi alkohol til alkoholavhengige også da kanskje? Men i dag er hun veldig glad for LAR. Omfattende, internasjonal forskning viser at LAR redder liv. Det er det viktigste, vi må holde folk i live, og så kan vi jobbe videre derfra.

LAR har fått mere lempelige retningslinjer siden 1998. Den gangen jobbet Solli på Sykehuset i Vest- fold, og hun tenkte at de 20 personene hun hadde oversikt over, de ville kunne bli med i LAR.
 

Men i Vestfold i dag har vi rundt 380 i LAR-programmet, og på landsbasis har vi rundt 8 200 LAR-pasienter. Det er godt kunnskapsgrunnlag for å si at dette funker. Det skal egentlig alltid følges opp med psykososiale tiltak i tillegg til at de får et legemiddel.

Utviklingen viser at vi fikk en dupp i overdosetallene da vi fikk LAR. Det er en god dekningsgrad på LAR nå, ca. 70–80 prosent av opioidavhengige er i LAR. Brukerne er stort sett fornøyde. Men det er selvfølgelig kritikerne vi hører dersom det er innvendinger, men norsk LAR er blant de beste i verden. Man an- slår ca. 100 sparte liv pr. år på grunn av LAR.

Men samtidig har det også noen ulemper. Vi må minne oss på at i 2022 var det 321 overdosedødsfall i Norge. En av ulempene med LAR er at det er få tilgjengelige legemidler. Dagens LAR-medikamenter, er hovedsakelig metadon og buprenorfin. Du opprettholder jo en avhengighet når du daglig får inntak av opioider.

 

Omfattende, internasjonal forskning viser at LAR redder liv. Det er det viktigste, vi må holde folk i live, og så kan vi jobbe videre derfra.


Kristin Klemmetsby Solli, MSc, PhD, forsker ved Ahus, SiV, SERAF

OPIOIDBRUK OG OVERDOSER

LAR: 8 200 PASIENTER / 321 OVERDOSER I 2022

FORDELER

  • Godt kunnskapsgrunnlag og anbefalt av WHO
  • Legemiddel + psykososiale tiltak:
  • Reduserer overdoser og rusbruk
  • Bedrer helse og livskvalitet
  • God dekningsgrad
  • Stort sett fornøyde brukere
  • = Norsk LAR blant de beste i verden, ca. 100 sparte liv / år!

ULEMPER

  • Få tilgjengelige legemidler
  • Opprettholder avhengigheten
  • Bieffekter
  • Lekkasje
  • Interaksjoner, overdoserisiko
  • Passer ikke alle
  • Daglig utlevering/kontrollaspekter
  • Stigmatisering

Rundt 30 prosent av alle opioidavhengige i Norge vil ikke ha LAR, selv om det er lav terskel for å få det for alle opioidavhengige. Mange av disse ville kanskje ha foretrukket naltrekson.

Man kan bli så sosialt rehabilitert man gjerne vil, men hver dag så vil man likevel våkne om morgenen og kjenne at man er abstinent. Man kjenner et sug og må skynde seg å få i seg dette opioidet, enten det er buprenorfin eller metadon.

Det har også bieffekter. Folk kan oppleve å bli «flate». De merker det ikke så godt når de er inne i LAR, men når de har sluttet med det, så merker de det tydelig på en helt annen måte. Lekkasje er også en bieffekt. Folk får etter hvert med seg doser hjem. De kan de selge. Det skjer. Det er også interaksjoner med andre medikamenter, som f.eks. å blande metadon med benzodiazepiner. Da øker man absolutt overdosefaren. Det blir en giftig miks i kroppen til folk. Og det passer ikke alle. Det er ikke alle som vil ha det. Rundt 30 prosent av alle opioidavhengige i Norge vil ikke ha LAR, selv om det er lav terskel for å få det for alle opioidavhengige. Mange av dis- se ville kanskje ha foretrukket naltrekson, hvis det hadde vært tilgjengelig. (Se mer nedenfor)

Og det er dette med daglig utlevering i LAR. Du må møte opp, kanskje daglig eller ukentlig. Alle ser deg, du blir stigmatisert, du er rusmisbruker. Dette er et stigma som kan forsterke en ruslidelse, absolutt.

VIRKNINGEN AV NALTREKSON

Et langtidsvirkende medikament, naltrekson, har skapt optimisme hos forskere og opioidavhengige pasienter. Det kan inntas som en depotsprøyte en gang i måneden, og vil da fullstendig blokkere ef- fekten av heroin.

Vi har hatt to norske studier på langtidsvirkende naltrekson. Den første studien omhandler overdoser etter utskrivning etter injeksjon med naltrekson. En randomisert kontrollert studie hvor pasientene blir delt inn tilfeldig til to forskjellige behand- lingsmetoder, hvor vi sammenlikner langtidsvirkende naltrekson med buprenorfinaloxon, ofte kalt suboxone. Man sammenlignet de to med hensyn til overdosedødelighet og behandlingsresultat.

Det har vært en rekke oppslag i media de siste årene når det gjelder naltrekson. Virkningen kan være magisk for folk. De opplever at de får en sprøyte i rompa hver fjerde uke, og de har ikke lyst på heroin. Det tar vekk sug. Det passer ikke for alle, men det finnes folk som det passer veldig godt for. Men til tross for oppslag i media, er naltrekson ikke inn- ført som et tiltak i Norge.

HVEM ER DET SOM HAR VÆRT MED I DISSE TO STUDIENE?

De var litt yngre enn LAR populasjonen. Gjennom- snittsalderen i LAR er ca. 43–44 år, mens naltreksonpasientene har vært ca. 36 år i gjennomsnitt. Ca. 30 prosent var kvinner. 40 % var ikke i LAR før oppstart med naltrekson. De ville ikke ha LAR. De hadde alvorlig pågående rusbruk, de fleste brukte heroin, men også blandet med andre rusmidler, mye kriminalitet, ustabil bosituasjon osv.
Når vi sammenligner med LAR-pasienter, har Naltreksonpasientene litt dårligere pågående livssituasjon. Ca. 70% har opplevd overdoser, noen kanskje bare én gang, men mange har også opplevd mange overdoser. Noen sier at de har våknet på sykehus mer enn 100 ganger. Over 35% har hatt selvmordsforsøk.

HVA ER LANGTIDSVIRKENDE NALTREKSON?

Merkenavnet er Vivitrol. En sprøyte har effekt i 28 dager. Det er godkjent for forskrivning i USA for alkoholavhengighet og opioidavhengighet. I naltreksonprosjektet er det blitt brukt mot opioidavhengighet, men pasientene forteller at en kjekk bi- virkning er at de også får redusert sug etter alkohol, og det er vanskeligere å bli full.
Alkoholen virker ikke. Naltreksonpasienter er ikke alltid helt kvitt tanken på heroin eller andre opioider. Da får de ideen om at de skal sette seg et skudd, ofte når de er påvirket av andre rusmidler, som for eksempel alkohol. Men det gjør de oftest bare en gang. For de fleste er virkningen null – bortkastede penger.

Foreløpig er ikke Vivitrol tilgjengelig i EU/EØS land, da produsenten i USA ikke har vært interessert i å omsette naltrekson på det europeiske mar- kedet.

I naltreksonprosjektet er det blitt brukt mot opioidavhengighet, men pasientene forteller at en kjekk bivirkning er at de også får redusert sug etter alkohol, og det er vanskeligere å bli full.

ET MEDIKAMENTSTØTTET AVHOLD FRA OPIOIDER

Naltrekson blokkerer opioid (mu /kappa) resepto- rene i hjernen. Det gir ingen rusvirkning av opioider. Det reduserer craving/rusug for heroin, andre opiater og alkohol. Den forebygger overdosefare ved bruk av opioider.

Vi vet jo at f.eks. Fentanyl, som er et veldig potent opioid, får du åndedrettsstopp av før du får en rus, pleier man å si til pasientene. Man kan overskride denne blokaden som naltrekson gir ved fentanyl, men det bør helst skje på et operasjonsbord og under anestesiovervåkning.

Og så er naltrekson ikke avhengighetsskapende. Det er jo absolutt LAR-medikamentene. Så når man først slutter med naltrekson så forsvinner stoffet sakte ut av kroppen, uten noen form for bivirkning. Det er i det hele tatt lite alvorlige bivirkninger. Abstinenssymptomer kan være det vanskeligste, for når man skal starte på naltrekson, så krever det at opioidene er helt ute av kroppen.

Man legger inn folk, og det må minst gå 72 timer, helst 7–10 dager uten opioider. Da bør man være rein, hvis ikke kan man få en kraftig abstinensreaksjon. Naltrekson motvirker virkningen av opioider, men dersom du har opioider i kroppen og tilfører naltrekson, kan du få en kraftig reaksjon.

Naltrekson gir heller ingen interaksjoner med andre rusmidler/legemidler. Det er ingen spredningsfare, for det er jo ikke en kjeft som er interessert i dette. Man får ikke solgt dette, for det er ingen som er interessert i et stoff uten ruspotensiale.

SAMMENLIGNING AV NALTREKSONPASIENTER VERSUS BUPRENORFINPASIENTER

Det første norske forsøket besto av en randomisert studie i 3 måneder, men med oppfølging over 9 måneder, og deretter videreføring i ytterligere 2 år. 159 opioidavhengige randomisert (dvs at det var tilfeldig om de kom i den forsøksgruppen som fikk naltrekson eller i den gruppen som fikk buprenorfin). Ca. 60 prosent av 159 opioidavhengige fullførte de første 3 mnd. De gjenværende 117 deltakerne valgte å fortsette i ytterligere 9 måneder.

De 50 deltakere som valgte å fortsette kunne få naltreksonbehandling i enda 2 år. To år i behandling er en bra sak. Da har man fått trent på en rekke situasjoner i rusfri tilstand, og man har fått psykososial oppfølging som har bedret pasientenes mulighet og robusthet til å gjennomføre en rusfri tilværelse. Og det øker sjansen for at behandlingen skal ha en langtidseffekt etter at den er avsluttet.

HVA FANT VI UT?

Det var like gode resultater i begge gruppene etter 3 måneder når det gjelder reduksjon i rusbruk og rusrelaterte problemer.

Det var bedre resultater med naltrekson når det gjaldt redusert opiatbruk og craving, og høyere behandlingstilfredshet og livskvalitet.
Etter ytterligere 9 måneder med naltrekson var det fortsatt lavt inntak av opioider, lite sug og stor grad av behandlingstilfredshet. Pasientene ville gjerne anbefale naltrekson til andre.

HVA MER VET VI?

Det var ingen økning i rapportering av smerte etter oppstart på studien. Det var heller ingen forskjeller mellom behandlingsgruppene.
Når det gjaldt psykisk helse var det reduksjon i angst, depresjon og søvnproblemer i 3 måneder og ytterligere i 9 måneder. Men det var størst reduk- sjon i søvnproblemer ved naltrekson.

Av pasientgruppen var ca. 36 prosent ikke i LAR-behandling før oppstart av studien, og disse forble lenger i naltreksonbehandling.
Her kunne forklaringen kanskje være at de som hadde vært i LAR før, de kunne kanskje gå tilbake til LAR, men de som ikke hadde vært i LAR, og ikke ville dit, fortsatte isteden lenger i naltreksonbehandling.

Naltrekson gir heller ingen interaksjoner med andre rusmidler/legemidler. Det er ingen spredningsfare, for det er jo ikke en kjeft som er interessert i dette.

LANGTIDSRESULTATER

50 av 58 som fullførte 1 år, ønsket å fortsette videre. Gjennomsnittlig tid i behandling ble da i underkant av 2 år. 70 prosent av naltreksonpasientene brukte ikke opioider – 30 prosent brukte litt opioider. Den psykiske helsen (angst, depresjon og søvn) var fortsatt i bedring, også etter 1 år, men det henger tett sammen med om de brukte litt opioider eller ikke.

Solli understreker at det bare er i Norge at de forskes på naltrekson i Europa, og forskningen er publisert i mange anerkjente internasjonale tids- skrifter. I Europa er LAR tilgjengelig i de fleste land, og de har også det samme problemet med at mange opioidavhengige ikke ønsker å delta i LAR. Mange land ser derfor med stor interesse på den norske naltreksonforskningen.

NALTREC-STUDIEN – STUDIE NR. 2

Dette er en naturalistisk behandlingsstudie og en klinisk legemiddelstudie.

  • 162 opioidavhengige fikk tilbud om behandling med langtidsvirkende naltrekson.
  • 24 uker i naltreksonbehandling – 138 startet opp – ca. 50 prosent fullførte.
  • Pluss 28 uker i naltreksonbehandling – 80 stk. fortsatte, ca. 60 prosent fullførte.
  • Det ble også gjort flere intervjuer og gjennom- ført spørreskjemaundersøkelser før, under og 1 år etter avsluttet behandling, intervju og spørreskjema – og en rekke studier av genprøver, kontrollere for oppføring i andre registre, før, under og 1 år etter avsluttet behandling.
  • Det ble gjennomført Intervjuer og fokusgrupper med pårørende. Dette var veldig interessant, fordi det største marerittet for alle pårørende er å få den telefonen som gir beskjed om at deres sønn/datter eller andre opioidavhengige de er glade i har dødd i en overdose. Denne angsten kunne de legge fra seg så lenge pasientene gikk på naltrekson, noe de ga klart uttrykk for. De kunne senke skuldrene, de fikk et pusterom og de opplevde håp for framtida.
  • Det skal også bli gjennomført en økonomisk kostnadsanalyse. Og det ble kartlagt opplevelse og regulering av smerte, stress og belønning.
  • En egen avgiftningsstudie ble gjennomført for å klarlegge hva som evt. hindrer pasientene i å gjennomføre avgiftning for å kunne starte på naltrekson, og om det var noen forskjell på de pasientene som klarte avgiftningen, og de som ga opp under denne perioden.
  • Det største marerittet for alle pårørende er å få den telefonen som gir beskjed om at deres sønn/datter eller andre opioidavhengige de er glade i har dødd i en overdose.

NALTREC-RESULTATER

Den nye studien bekrefter resultatene fra den første studien som sammenlignet Naltrekson mot buprenorfin (suboxone). Pasientene blir omtrent like len- ge som ved den første studien. Det er lite bruk av opioider. Lite bruk også av andre rusmidler samtidig, og suget etter rusmidler er lavt. Tilfredsheten med behandlingsresultatene er også høy.
Ved kvalitative intervjuer med pasientene fikk vi fram individuelle opplevelser og erfaringer fra deltakere. Noen opplever at naltrekson gir frihet fra opioidavhengigheten og bidrar i en recoveryprosess, mens andre er skuffet over at en sprøyte ikke er tilstrekkelig til å mestre rusproblemene og andre utfordringer. Det er viktig med individuell tilrettelegging og supplerende tjenester.
En høy andel av deltakerne har ADHD-relaterte symptomer (impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet), men avslutter ikke behandlingen tid- ligere av den grunn.

Under behandling med naltrekson rapporterer deltakerne en signifikant endring mot en bedret recovery-prosess, men ulike faktorer påvirker denne bedringsprosessen.

HVEM VIL HA NALTREKSON?

Ut fra våre intervjuer med pasientene ser vi at naltrekson først og fremst peker seg ut som relevant for to grupper: opioidavhengige som ikke vil ha LAR og opioidavhengige som vil slutte med LAR.
I tillegg finner vi innslag av skadereduksjons- tenkning hos mange naltreksonpasienter. De har erfaring med at de mister kontrollen når de går på opioider. Nå vil de kutte ut opioidene, men vil ruse seg på andre stoffer og likevel ha kontroll. Det er også aktuelt for pasienter i en overgangsfase, som f.eks. folk som løslates fra fengsel eller skrives ut fra rusfri behandling.

Noe av den største forskjellen, er at LAR vanlig- vis blir betraktet som en livslang behandling (suget er der hele tiden) mens behandling med naltrekson kan gjennomføres i en kort periode, f.eks. 2 år, og deretter kan den medikamentelle behandling av- sluttes. Sannsynligvis er det mindre sannsynlighet for at opioidsuget vil komme tilbake.

Noen opplever at naltrekson gir frihet fra opioid- avhengigheten og bidrar i en recoveryprosess, mens andre er skuffet over at en sprøyte ikke er tilstrekkelig til å mestre rusproblemene og andre utfordringer.

I behandlingsapparatet har man vært motvillig mot å gi LAR-medikamenter til unge mennesker, å sette 18-åringer på livslang LAR-behandling, per- soner som kanskje ikke har utviklet full toleranse og avhengighet av opioider ennå. Med naltrekson er ikke medikamentet noe problem – det gir ingen tilvenningsfare, ingen avhengighet, og ingen interaksjon med andre rusmidler, og kan avsluttes etter la oss si et toårsperspektiv.

Konklusjonen blir at naltrekson kan bli et viktig supplement til LAR, og at våre helsemyndigheter bør gjøre hva de kan for å gjøre naltrekson tilgjengelig for behandling av opioidavhengige i Norge.